作者：郑潇涵，陈欣，王光彬，山东第一医科大学附属省立医院医学影像科
胎盘植入谱系疾病（placenta accreta spectrum disorders,PASDs），简称胎盘植入，是指胎盘绒毛组织不同程度侵入子宫肌层的一组疾病的总称。研究表明全球孕产妇死亡第一位原因是产科出血，而胎盘植入是产科大出血的重要原因，也是围产期子宫切除首要原因。
PASDs带来的主要临床不良结局包括严重的
1. PASDs的发生发展及造成不良妊娠结局的机制
剖宫产及
患有PASDs的孕妇有
2. MRI征象评估PASDs程度及诊断价值
二维灰阶及彩色多普勒超声诊断是筛查和初步诊断PASDs的首要方法，但是受到胎盘位置、孕妇体型、
3. PASDs的MRI征象
正常胎盘在MRI呈盘状外观，中心厚、边缘逐渐变薄，胎盘-子宫界面和子宫浆膜层在T2WI呈低信号，子宫肌层内层呈不均匀高信号。正常胎盘的MRI应表现为较均质的信号。至妊娠24～31周左右开始出现的胎盘小叶间隔呈现为粗细均匀的T2WI低信号，胎盘的分叶程度和异质性通常随胎龄增加而增加，这在3.0T MRI扫描仪表现更明显。
目前对于MRI诊断PASDs的征象无统一的标准，在此根据国内外文献报道对有助于诊断的MRI征象进行总结：
1）胎盘内T2WI暗带：在半傅立叶单激励快速自旋回波（Haste）及真实快速稳态进动序列（True FISP）均表现为从子宫肌层延伸到胎盘的不均匀的低信号带，直径通常在6～20mm，提示胎盘内发生梗死及纤维蛋白沉积；
2）子宫形态的改变：在矢状位图像正常子宫呈上宽下窄的形状，PASDs时子宫下段增宽，失去正常形态而呈现“沙漏”状；
3）胎盘内、胎盘床异常增殖的血管：MRI Haste表现为胎盘内、胎盘床异常增殖粗大的流空血管影，在True-FISP呈高信号；
4）子宫肌层变薄：包括子宫肌层T2WI高信号中断以及子宫肌层均匀性变薄，值得注意的是，由于正常妊娠晚期妇女子宫逐渐增大、肌层变薄，因此，这一征象需结合其他MRI征象共同判断；
5）子宫-胎盘界面T2WI低信号带的消失：正常情况下胎盘与高信号肌层之间存在T2WI低信号线，PASDs会引起这种低信号线的消失，这是MRI诊断PASDs最直接的征象，但是此征象会存在较高的诊断假阳性率，也不能单独作为诊断PASDs的有效MRI征象；
6）胎盘局灶性外生性肿块：当PASDs程度较重，穿透子宫浆膜层，可形成局部突出于子宫轮廓的肿块，甚至到达宫旁组织、膀胱，通常提示穿透性PASDs，该征象诊断特异性高、敏感性低；
7）胎盘厚度：最新的一项研究表明，胎盘厚度的增加往往提示PAS疾病的发生，学者认为胎盘厚度>4 cm既是PASDs疾病的独立危险因素，又能作为诊断胎盘植入的一项特异性较高的指标。
近年来fMRI也被用于胎盘植入成像。利用体素内不相干运动扩散加权成像（intravoxel incoherent motion,IVIM）序列对正常组和PASDs组的灌注分数（f）、纯扩散系数（D），扩散系数（D*）进行测量，结果显示正常组和胎盘植入组之间f值、D*值有显著差异，说明IVIM序列可能是预测胎盘植入的有价值的fMRI序列。
与此类似，有文献报道通过血氧水平依赖技术（blood oxygen level dependent,BOLD）检测胎盘的氧合功能，进一步明确植入胎盘的血液灌注分布和氧合反应情况。因此，使用定量指标评估不同程度PASDs患者的胎盘血氧饱和可帮助临床提高产前PASDs的诊断准确率。
4. MRI征象与不良妊娠结局的关系分析
胎盘内T2WI暗带增多提示胎盘组织内出现出血、梗死、紊乱血管影、钙化灶、纤维灶等，并且已被文献证明与术中失血量增加及子宫切除术的增加有关。胎盘内T2WI暗带增加通常提示胎盘信号的不均匀性，并且此种信号强度的异质性和PASDs程度呈正相关，手术时间延长、子宫切除和ICU监护等不良围产期结局和胎盘信号异质性均有显著关联。
与异常增殖血管有关的MRI征象，如胎盘内及浆膜层异常血管、子宫-膀胱界面血管的异常增生，通常与术中大量出血显著相关。沿胎盘子宫-膀胱界面形成的异常血管高度提示穿透性PASDs，并且子宫浆膜面血管过多与子宫切除术、膀胱修补术的增加也有关。
通过MRI了解胎盘向邻近组织侵犯的情况，对是否行子宫全切术或其他保守手术有重要意义。研究表明，由于子宫S1（与膀胱后壁上部相邻的子宫部分）、S2（与后壁下部相邻的子宫部分）区供血来源、盆腔结构、手术探查难度不同，S2区子宫旁侵犯的患者面临剖宫产子宫切除的风险更高，也证明了PASDs患者围产期不良结局的手术管理以及预后和PASDs的范围、程度、部位是密切相关的。
胎盘组织的植入范围与临床不良结局的研究也在向更深入的方面发展。胎盘组织侵犯子宫颈被认为是PASDs患者预后不良的高危因素。对于穿透性PASDs患者，其手术相关并发症的发病风险明显更高，因为胎盘剥离通常会导致大量失血。BOURGIOTI等测试了几种敏感的MRI特征对PASDs及其宫外侵袭的预测能力，包括胎盘内血管异常增生、子宫肌层中断、胎盘内T2WI暗带和子宫膨隆，认为它们在鉴别穿透性PASDs方面有高度特异性。
与PASDs相关的新生儿并发症也有报道。将和PASDs有关的新生儿不良结局分为早产、低体重出生儿、低APGAR评分等，结果显示胎盘内T2WI暗带均与这几种结局显著相关。从病理学角度分析，胎盘内T2WI暗带等病变反映了母体血管灌注不良，可导致胎盘功能不全和相关妊娠并发症，如死胎、宫内生长受限和低出生体重。
除此之外，有文献报道将PASDs合并膀胱受侵的征象大致归纳为以下几种：膀胱壁信号中断、胎盘组织突出并延伸超过子宫壁、子宫-膀胱界面的异常血管增殖、子宫-膀胱界面化学位移线的消失、子宫-膀胱交界面脂肪高信号线的缺失。已有研究显示子宫-膀胱界面化学位移线的消失是预测是否合并膀胱受累特异性较高的依据，合并膀胱受累的患者术中失血量显著升高。
5. 针对围产期不良结局的管理
目前对于PASDs预期管理的最佳策略没有达成共识。预期治疗的最大障碍是胎盘部分分离时，如果出血不能得到较好控制，行子宫切除术的风险较高，且会导致继发性产后出血、败血症、子宫坏死和膀胱瘘管等并发症。
对于PASDs的择期手术处理，研究证明妊娠34～36周通常是进行剖宫产手术的最佳时机，此时母体和胎儿相关并发症的发生率相对较低。近年来，国内外学者不断探索处理PASDs患者的最佳手术方式，通过产前综合评估以及手术状况进行个性化治疗。例如，当产前MRI高度提示膀胱受累时，术中应小心将膀胱与子宫分离，并在胎盘部分分离时使用U形缝线来控制大出血。
文献报道显示MRI征象所提示的胎盘宫外侵犯的程度，有助于产科医师根据实际情况来选择相应的产前干预。例如对于S1区域PASDs患者，有效的干预措施是髂内动脉栓塞，但对于S2区域，需要控制阴部内动脉分支的血流，此时应当栓塞髂总动脉或腹主动脉。但是由于动脉栓塞会引起组织缺血、坏死等并发症，其安全性及有效性仍需要进一步验证。
目前腹主动脉球囊阻断术已在临床普遍应用于控制手术中的出血量。在此基础上赵先兰等提出的“腹主动脉球囊阻断下子宫修复成形术”被证明可以有效保留穿透性PASDs患者的子宫。一项回顾性研究显示，行腹主动脉球囊阻断相较于髂内动脉球囊阻断，平均手术时间更短，安全性和有效性也更高。诸多学者评价MRI在PASDs患者诊断和治疗计划中的作用时，纳入的评价指标不同，但是通过MRI所制定的治疗计划与实际治疗计划进行比较，其准确率可达90%以上。
6. 小结与展望
MRI对PASDs的诊断展现出多方位、细致的优点，因此对预测围产期不良结局的发生率、改善患者的预后具有重要的应用价值。然而，评估MRI征象受主观因素的影响，且研究方法、判定标准缺乏标准化和结构化，未来随着MRI更精确、全面的影像学评估，将更有助于充分的分娩计划和管理，以最大限度地减少围产期发病率和死亡率。
来源：郑潇涵,陈欣,王光彬.MRI征象预测胎盘植入患者不良妊娠结局的临床价值[J].医学影像学杂志,2024,34(02):124-127.
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