抗心律失常药物是心律失常治疗的基本手段。随着心电生理基础与临床研究的深入，对抗心律失常药物新的作用机制、新分类和传统药物的新适应证的认识不断得到发展与更新。为更好地了解抗心律失常药物治疗及其最新进展，在第十八届东方心脏病学会议和世界心脏病学大会（OCC-WCC 2024）期间，医脉通特邀请北京大学第一医院吴林教授对心律失常药物治疗的基石地位、药物类别、最新进展及未来发展方向等进行了汇总，以分享真知灼见，解读临床实践。吴教授指出，虽然近年来心律失常介入和器械治疗进展较快，抗心律失常新药物的研发进展较慢，但对传统和新型药物治疗机理、新适应证和作用方面的认识不断深入，并取得了很大进展，是临床医生、特别心电生理医生应该学习的。

医脉通：虽然近年来抗心律失常的非药物治疗取得了重要进展，但抗心律失常药物仍然是适用于大多数患者的基础治疗，请您对此进行简要介绍。对于抗心律失常药物的发展，也请您进行简单概述。

吴林教授 北京大学第一医院：

心律失常是人类最常见的疾病之一，也是对预后影响跨度最大的疾病，多种心律失常如早搏在临床实践中非常常见，完全可以是良性的，不影响患者的生活和生命；但恶性心律失常也是引起心脏性猝死和器质性心脏病患者的最主要死亡原因，一旦发生患者可在几分钟内死亡，需要紧急心肺复苏（CPR），但复苏成功率低。近年来不断发生的心脏性猝死事件引起人们对心律失常性猝死广泛的关注，也让大众认识到有些结构性心脏病或遗传性心律失常患者，可以是平时没有心脏病的所谓“正常人”，在有些诱因作用下也可发生心脏性猝死。

近30年来，我国心律失常的消融技术取得了长足的发展，部分室速和室上速等类型的心律失常可通过介入消融而彻底治愈，但某些心律失常患者，如房颤，在消融术后可能仍有症状或复发率较高。植入式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗及除颤器（CRTD）等器械治疗可迅速终止恶性心律失常、挽救严重心律失常患者的生命，但不能预防心律失常发作。因此，在临床实践中，大多数心律失常患者仍需要进行药物治疗，即使在介入或器械治疗前后也需要药物治疗的支持和辅助。总体而言，抗心律失常药物治疗仍然是大多数心律失常患者治疗的基石，具有重要的地位。在临床实践中，心内科医生即使介入或器械治疗做的好，也应掌握并善于应用抗心律失常药物。

抗心律失常药物的发展已有110多年的历史。奎尼丁是应用最早的抗心律失常药物。在临床实践中，对奎尼丁的认识可谓一波三折，是充满曲折的过程。最初奎尼丁的前体药物被用于疟疾的治疗，在应用过程中发现其同时具有转复房颤的作用。然而，随着应用的增多，医生们发现奎尼丁可导致心电图QT间期延长，引起尖端扭转型室速并导致奎尼丁晕厥，使奎尼丁的应用陷入低谷；之后经过了20多年的对尖端扭转型室速和奎尼丁类药物的认识进步，学者们发现奎尼丁所致晕厥多发生在起始用药后最初3天，在治疗初期将患者收入院，纠正低钾低镁、并进行QT间期检测，可预防尖端扭转型室速，避免晕厥的发生，因此在80年代末90年代初奎尼丁又被广泛应用于房颤的口服药物转复；然而，随着临床证据的积累，又发现奎尼丁增加总死亡率的问题，其应用再次受到限制；以至于国内无药可用；近年来，深入的研究证明奎尼丁可能是治疗Brugada综合征、早复极综合征、短QT综合征和特发性室颤的目前最有效的药物，具有独一无二的应用价值。

事实上，奎尼丁的发展史也印证了抗心律失常药物的发展史。50-70年代是抗心律失常药物种类增长最快的时期，先后应用于临床的抗心律失常药物达数十种，至今这些药物都分别有其适用的患者人群。然而，1989年《新英格兰医学杂志》发布的心律失常抑制试验（CAST）结果显示，对心肌梗死后患者的室性心律失常采用Ic类药物治疗，即使心律失常控制良好，患者的预后不能改善，甚至导致病死率增高。这个具有里程碑意义的临床试验导致了循证医学的诞生，影响了医学的发展史。以至于Ic类药物目前仍禁用于严重的结构性心脏病和心衰患者。此后，抗心律失常药物治疗从过去重视有效性的角度发展到新的更重视药物安全性的问题。尽管如此，我们对药物抗心律失常作用及药物不良反应的机理、药物新适应证和临床作用方面的认识仍不断深入并取得了很大的进展。

1975年，牛津大学的药理学家Vaughan Williams提出了抗心律失常药物的分类方法，是抗心律失常应用历史上重大的进展之一，其将抗心律失常药物分为4大类（VW分类）：I类，钠通道阻滞药；Ⅱ类，β受体阻滞剂；Ⅲ类，钾通道阻滞剂；Ⅳ类，钙通道阻滞剂。

经过50年的临床应用与药物进展，证明VW分类方法存在药物作用靶点过于简单的问题，很多传统的和新的抗心律失常药物无法在这4种分类中体现。因此，2018年我们与牛津大学和剑桥大学的几位专家提出了抗心律失常药物的现代分类，在借鉴VW分类和西西里分类的基础上，把抗心律失常药物的种类扩展一倍，达到8个大类，21个亚类，这个分类涵盖了目前临床应用中的所有药物和主要在研的药物，对药物的主要作用靶点做了重新定义。这个分类正在得到医学界更多的承认。为了便于学习，我们在不久的将来会进一步简化这个分类，达到易学易用的目的。

新增加的分类及亚类包括：0类窦房结起搏电流（If）抑制剂，可抑制起搏电流，治疗窦性心动过速；Ⅰd类晚钠电流抑制剂；Ⅱ类中b~e亚类分别为β受体激动剂、毒蕈碱M受体抑制剂与激动剂和腺苷A1受体激动剂；Ⅲ类突出了心房选择性超快速激活延迟整流钾电流（IKur）阻断剂和瞬时外向钾电流（Ito）抑制剂等；Ⅳ类除阻滞细胞膜的L型钙通道的钙通道阻断剂外，增加了肌浆网钙释放通道（RyR2）阻滞剂（Ⅳb类），可与β阻滞剂联合治疗儿茶酚胺敏感型室速；Ⅶ类是通过上游机制降低心律失常及其病死率的药物。实际上，Ⅶ类药物并非真正的抗心律失常药物，但由于合并心衰、冠心病和高血压等疾病的心律失常患者，应用RAAS阻断剂、ARNI、SGLT2抑制剂或他汀类等药物治疗可降低心律失常的发生率，减少心律失常相关死亡的发生率，因此将其作为一个新亚类，得到了《循环》杂志的认可。

这种新的分类方法在发布以来得到了广泛的讨论和印证，目前越来越多的医务人员认识到了其优势，欧洲心律学会（EHRS）最近在抗心律失常治疗指南中大量引用了这个新的分类，随着认识的进步，相信这个新分类会得到更广泛的承认。在这些新进展的基础上，2023年我们在《中华心血管病杂志》上发表了《抗心律失常药物临床应用中国专家共识》，用新的观念和证据来协助临床医生规范应用抗心律失常药物，这个共识可作为重要的有关药物应用的参考文献。

医脉通：在选择抗心律失常药物时，如何根据患者的具体情况进行个体化决策？

吴林教授 北京大学第一医院：

对于心律失常的药物治疗，我们在新发表的《抗心律失常药物临床应用中国专家共识》里面提出了四项基本原则，如下：

1. 明确心律失常治疗的目的，评估药物治疗的必要性。

对无器质性心脏病、无症状、不影响预后的心律失常，多不需治疗；药物治疗改善预后的证据较少，除β受体阻滞剂外，部分药物甚至可能恶化患者的预后；药物治疗的目标更多的是缓解患者的症状或减少心律失常对患者心功能和心肌缺血等的影响，不一定要消灭或减少心律失常；对危及生命的恶性心律失常，则需要积极控制心律失常及降低心律失常病死率；

2. 应兼顾基础心脏病的治疗。

多数情况下，基础心脏病、心功能状态或心肌缺血是决定预后的主要因素；在诊断基础疾病已有的治疗证据和指南基础上，权衡心律失常治疗的重要性和紧迫性；还需要结合可改善预后的综合治疗措施，如房颤的抗凝治疗等；

3. 正确选择抗心律失常药物。

需要考虑药物的抗心律失常谱和器质性心脏病的严重程度和药物的不良反应；对急性及血流动力学不稳定的心律失常重点强调有效性，必要时联合电复律，对慢性心律失常的长期治疗多考虑安全性；临床应避免忽视基础疾病、对心律失常过度治疗、或因不熟悉药物、顾虑药物的不良反应而不治疗或给药剂量不足，造成治疗不充分，甚至患者的生命损失；

4. 应协调好药物治疗与非药物治疗的关系。

对符合非药物治疗的指征，应根据指南推荐进行非药物治疗，药物治疗的目的是提高非药物治疗的疗效和/或减少ICD放电；对血流动力学不稳定的患者首先考虑电转复/除颤或起搏等；对各种原因导致只能应用药物治疗者，应根据疾病和药物的特点，使用有效且安全的药物。

房颤和早搏是临床最常见的心律失常类型，胺碘酮和洋地黄是目前临床应用很广泛的药物，但这些药物长期应用的不良反应限制了其临床疗效，用药过程中应严密检测，注意根据用药原则调整剂量。房颤临床上选用药物时还应考虑决奈达隆、普罗帕酮和索他洛尔在治疗中的地位，根据患者的具体状况，选择符合适应证的安全性高的药物，早期应用并结合其它综合治疗措施。儿童的心律失常用药也有其特殊性，我们在这个专家共识里面也有儿童剂量的说明。

对于部分恶性心律失常，特别是遗传性心律失常，有些患者首发症状即为心脏骤停或心脏性猝死，患者在未发作心律失常时容易误诊和漏诊，一旦发作心律失常，晕厥和猝死风险较高，这类患者应积极进行治疗。不仅需要关注心律失常的类型（如多形性室速或尖端扭转型室速），还更应明确患者的精准诊断、根据临床诊断选择合适的药物治疗，如遗传性长QT综合征患者，最常应用的药物是非选择性β受体阻滞剂，可减少心律失常发生率，但并不能缩短QT间期，甚至因为减缓心率导致QT间期更长，很多时候需要加用可缩短QT间期的药物，如最常用的1b类药物利多卡因和美西律等，这些药物可通过阻滞晚钠电流而抑制心律失常并缩短QT间期；选择性β阻滞剂则疗效差或无效，临床应高度关注这些药物之间的差别，才能达到更好的疗效。

对Brugada综合征、早复极综合征、短QT综合征或特发性室颤患者，合并的恶性室性心律失常是导致青少年猝死的重要原因之一。奎尼丁是目前唯一或少数药物中最有效的、可抑制心律失常发作的药物。

对儿茶酚胺敏感型室速，目前主要应用β受体阻滞剂和1c类药物心律平等，非选择性β受体阻滞剂疗效相对较高。对于心室率较慢的儿茶酚胺敏感性室速，如果应用β受体阻滞剂后仍有发作或因为心率慢不能加到较大剂量，应联合普罗帕酮进行协同治疗。值得注意的是，此类患者不能仅用ICD进行治疗，因为ICD放电可刺激交感神经，使患者症状发作更加频繁，可能不降低患者的死亡率。因此，药物治疗是一个重要选择，颈交感神经阻滞治疗是辅助治疗措施。

对遗传性心律失常，临床不应该见到诊断为遗传性心律失常的患者就植入ICD，或者植入ICD后完全不考虑药物治疗，这样患者ICD可能反复放电，给患者带来很大的影响。部分类型如早复极综合征和儿茶酚胺敏感室速及短QT综合征患者单纯植入ICD后不给药物治疗的患者，心律失常发作更频繁甚至有引起电风暴的危险，因此应该根据患者的危险分层，首先使用或在ICD基础上使用抗心律失常药物治疗。在选择药物时，非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔或纳多洛尔）的疗效好，而选择性β受体阻滞剂的疗效则较差，甚至无效，应予注意。

医脉通：请您分享一下，近年来在抗心律失常药物的认识和研发方面有哪些新的进展或突破？

吴林教授 北京大学第一医院：

对抗心律失常药物治疗认识的进步对于整个心血管学界，甚至整个医学界都具有重要的影响。

既往认为抗心律失常药物治疗通过抑制心律失常可挽救患者生命，著名的CAST试验结果发布后，我们认识到积极进行抗心律失常药物治疗并不一定能挽救患者生命，使临床医学完成了从经验医学到证据医学的转变。精准医学的发展使我们能根据基因型和信号通路选择药物，从某些方面讲，抗心律失常药物的发展引领了心血管药物治疗的进步，因此说抗心律失常药物没有进展或乏善可陈是很不正确的观点。

近年来，临床医生也越来越认识到很多心律失常的治疗应强调药物的安全性，强调药物改善患者预后的作用。例如，房颤患者进行以“ABC”为基础的综合治疗方案，早期节律控制和使用安全性高的药物，可改善患者预后。

当然，目前也有很多新药在研发之中，包括晚钠电流抑制剂、抑制细胞内钙释放的药物，未来还可能研发基于基因调控和分子相关的药物，均可能给抗心律失常治疗带来新的突破。

近年来，对抗心律失常药物新机制认识的不断进展，使我们对传统药物的新适应证、疗效和不良反应有了进一步的认识，新型药物如晚钠电流抑制剂、机械敏感通道与缝隙连接通道阻滞剂等的研究，也有助于我们更好地研发新型药物，希望未来会有更多、更安全的治疗药物，为患者带来更好的疗效和预后的改善。

医脉通：在心律失常药物治疗领域，您认为未来还有哪些关键的研究方向或领域需要进一步探索？展望未来，您认为心内科医生该如何更好地进行心律失常药物治疗？

吴林教授 北京大学第一医院：

抗心律失常药物治疗具有重要的价值，但在很多方面仍需进行进一步探索。例如，严重结构性心脏病或心功能不全患者的抗心律失常药物和介入治疗均非常困难；ICD植入也不能预防心律失常的发生，且当患者反复出现心律失常时，ICD会不停放电，给患者的生活带来极大的困扰，严重时可导致患者死亡。因此，没有药物辅助的器械治疗的疗效受到限制，新药的研发至关重要。

目前临床应用的新型药物，如尼非卡兰，在心衰合并严重心律失常或无休止心律失常患者中具有一定的疗效；维纳卡兰対房颤的转复，稳心颗粒等中药在心律失常治疗领域也有一定的地位，但仍需要进行更多研究，以循证医学证据为基础，更加客观地明确其适应证、禁忌证及存在的问题等，以帮助医生和患者更好地进行药物选择和应用。

临床对心律失常的正确识别和抗心律失常药物的正确使用，是临床医生面临的难点。临床医生，特别是电生理专业医生应正确了解更多的抗心律失常药物，熟练应用，避免仅会应用少数几种药物、对严重心律失常治疗不充分或者过渡依赖非药物治疗而忽视药物治疗，在处理危重心律失常方面需要良好的训练和辛苦的学习。了解每种抗心律失常药物的特性，掌握更多药物治疗的知识，在应用抗心律失常药物时，对不影响预后、症状不明显或不严重的患者不能过度解读或治疗，也不能对可能严重影响预后的心律失常认识不足、治疗不足，尽可能正确的应用，在一种药物疗效不好时，能够合理选择其他药物，在儿科随着儿童体重的增加，也需要相应调整药物的剂量和给药频率，可以使更多患者获益，甚至挽救他们宝贵的生命。

另外有些治疗心律失常的特殊用药或治疗某种疾病的特效药或唯一有效的药物，国内还买不到，需要相关管理部门努力解决，使相关患病人群获益。

专家简介

吴林教授

北京大学第一医院 主任医师、教授、研究员、博士生导师

美国佛罗里达大学博士后，美国加州心血管治疗研究资深研究员，美国心脏病学院（ACC）Fellow，具有美国医师资质认证。美国心脏协会（AHA）和心脏节律协会（HRS）会员

中国心电学会遗传心律失常心电图工作委员会主任委员

中国心脏联盟晕厥学会常委

长期从事心血管内科及心电生理专业的基础研究与临床工作，专业特长为：遗传性心律失常及复杂疑难心血管病的诊断与治疗

承担国家自然科学基金研究项目5项，负责及参与国家自然科学重点基金2项；北京市自然科学基金1项。发表论文100多篇，其中包括在国际最著名的心血管病杂志循环杂志、心血管病研究、心脏节律、美国生理学报、美国实验与药理学杂志、电生理学杂志等SCI引用杂志48篇，在AHA、ACC、HRS、ESC、WCC等世界级学术会议上报告学术成果48次

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