作者：刘秋萍，姜秋，吉林大学口腔医院儿童口腔科
侵袭性牙颈部外吸收（invasive cervical resorption，ICR）是一种特殊的牙外吸收。由于各种因素导致釉牙骨质界处上皮下牙体硬组织的受累或缺失。ICR发病率为1.35%，可发生在各年龄段，男性的发病率高于女性，多发生在前牙区，上颌和下颌中切牙多见。其病因尚不明确，局部刺激、全身性疾病和某些药物的使用均与ICR 的发生有关。
ICR是一个动态且复杂的过程，临床表现通常无症状，可能会出现刷牙不适感、探诊出血、牙颈部粉红色或红色改变以及病变晚期引起的牙髓症状，大部分是从影像学检查中发现。随着锥形束CT（cone beam CT，CBCT）在口腔领域的使用，ICR的诊断也包括了三维分类，诊断更加精准，对临床的治疗方法给予了很大的指导作用，从而使牙齿的预后更佳。本文就ICR的组织病理学表现、病因机制、易感因素、诊断和治疗方面的最新研究进展作一综述。
1. ICR的组织病理学表现
ICR 在组织病理学表现上分为3 个阶段，即入口阶段、吸收阶段及修复阶段。第一阶段：入口阶段起始的标志是牙周膜的剥离和保护性牙骨质的破坏。发生ICR 的活髓牙和根管治疗后的死髓牙在入口阶段表现不同。活髓牙在吸收入口区域可以有3种表现，即生成新的牙骨质和牙周膜或者发生强直反应，第三种情况是发生进一步的吸收。
根管治疗过后的牙齿因为没有牙髓的营养，所以不会形成新的牙骨质和牙周膜并且吸收速度更快。第二阶段：吸收阶段则表现为病变吸收部位充满高度血管化的纤维结缔组织以及大量的炎性细胞，同时可观察到吸收部位的细胞胞质中含有丰富的溶酶体，溶酶体可吸收脱矿的牙本质和牙釉质基质。第三阶段：修复阶段在吸收陷窝处有矿物质沉积，可见到修复性骨组织逐渐形成，该阶段往往是修复和吸收交替进行。
2. ICR的发病机制
牙体硬组织吸收与核因子κB受体活化因子配体（receptor activator for nuclear factor - κB ligand，RANKL）-核因子κB 受体活化因子（receptor activator of nuclear factor-κB，RANK）-骨保护素（osteoprotegerin，OPG）信号通路相关。多种炎症因子上调RANKL从而促进破骨细胞形成，OPG与RANKL竞争性结合，抑制破骨细胞形成，二者的比值影响吸收。
目前ICR的确切发病机制仍不清楚，有学者研究发现ICR的发生可能同样是RANKL与OPG二者之间的比值失衡导致。除此之外，有学者从基因水平研究发现靶基因miR-122-5p在肉芽肿性组织中表达上调、干扰素调节因子8 基因（IRF8G388S）发生突变会引起炎症反应和吸收，这些研究结果可为进一步研究ICR 的发病机制奠定基础。
3. ICR的易感因素
3.1 局部因素
引起ICR 的局部刺激因素很多，例如创伤、牙齿漂白、正畸、牙周手术和不良口腔习惯等。牙外伤多发生于年轻患者，牙齿创伤后会引起牙外吸收。牙震荡是牙齿支持组织的损伤，牙齿有明显的叩诊不适，但没有异常松动或移位。牙齿发生牙震荡后釉牙骨质界处的连接受影响，该部分暴露后可能产生一些不被机体识别的蛋白质，在机体免疫系统识别并清除这些蛋白质的过程中引发ICR。
牙震荡后可能还会伴发牙根吸收的后遗症。临床上对于各种原因导致的牙齿变色问题口腔医生通常利用漂白的方式解决。一项系统性综述表明漂白剂（如
漂白剂可以通过牙本质渗透至牙周膜，继发的炎症反应可导致吸收。除此之外，漂白剂产生的酸性环境也会增加破骨细胞的活性，从而导致多发性特发性颈部外吸收（multiple idiopathic external cervical root resorption，MIECRR）。当3 颗以上牙齿出现侵袭性颈部外吸收时称为MIECRR，往往不易察觉且进展迅速。
MIECRR 好发于年轻女性患者，可能与激素相关，临床表现几乎无症状，影像学检查往往表现为边缘呈扇形的放射状透明带，病变往往始于牙颈部的近中或远中，进而进展整个颈部，严重则向牙髓延伸，但大部分不侵犯牙髓。Brito 等关于正畸过程中上颌中切牙发生侵袭性吸收的病例报告中，认为ICR是正畸治疗过程中的并发症之一。
Khalaf 等研究表明正畸和ICR存在显著相关性，正畸过程中正畸力过大时压力侧可能会刺激破牙细胞，使牙齿发生吸收。当手术辅助技术结合正畸力学产生的持续力一起使用时，可能会增加ICR 发生的风险，因此在正畸过程中应谨慎使用这些技术以及仔细监测牙齿ICR的发生。拔牙及牙周手术均可破坏釉牙骨质界，使该处牙周膜断裂以及牙骨质丢失，最终导致侵袭性颈部外吸收。
3.2 全身因素
虽然至今仍没有证据表明某些全身疾病与ICR的发生存在直接联系，但是一些未受过局部刺激因素影响的患者也发生了ICR，猜测可能与某些全身疾病相关。
硬皮病（systemic sclerosis，SSC）是免疫介导的疾病，早期表现为皮肤紧绷，偶尔有
有学者研究发现ICR病变和周围牙齿组织内存在着梯度缺氧。ICR 影像学上髓石的表现同时也表明了牙髓内低氧环境的存在。有学者研究发现糖尿病是ICR 发生的易感因素之一。二者之间的潜在联系可能是低氧的存在。糖尿病患者的低氧微环境会引发氧化应激和炎症反应，同时低氧环境下破骨细胞被激活，启动骨吸收，引发ICR。髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗体相关疾病是一种罕见的自身免疫类疾病。
一例关于MOG抗体相关疾病患者口腔经过CB
3.3 药物因素
根据一些临床病例文献可以得知某些治疗骨质疏松药物的使用与颈部外吸收也存在相关性。随着年龄的增长，骨质疏松症受到越来越多的重视，针对治疗骨质疏松症的药物也在不断增多。一位服用双膦酸盐（bisphosphonate，BPS）的骨质疏松患者发生了ICR，研究发现BPS 具有促炎特性，通过影响炎症细胞因子的释放来影响ICR 的启动和进展。
治疗骨质疏松的另一药物地诺单抗（Denosumab）是一种全人单克隆抗体，对RANKL具有高度亲和力，可以抑制破骨细胞的产生，从而降低骨转换。病例报告表明地诺单抗与ICR 的发生存在相关性，即停用地诺单抗后，骨密度快速下降，骨转换标记物急剧增加，ICR 加速进展。
另一项研究发现患者服用地诺单抗期间发生了ICR，这可能意味着不依赖RANKL的破骨细胞形成途径也参与了ICR 的发生。因此对于服用该药物的口腔患者来说，在开展侵入性牙科治疗前后需要谨慎检查，并与主治医师沟通后决定。
4. ICR的诊断
因为ICR大多数无临床症状，所以影像学检查对于ICR 的诊断和治疗具有重要意义。
ICR 的影像学分类是由Heithersay首次提出，通过根尖周成像将ICR 分为4 类：（1）Ⅰ类，颈部范围的小侵袭性病变，仅涉及牙本质浅层；（2）Ⅱ类，边界明确的侵袭性吸收病变，近冠髓，未延伸或很少延伸到根部牙本质；（3）Ⅲ类，范围更大的侵袭性吸收病变，不仅累及冠部牙本质，而且至少延伸至牙根的冠1/3；（4）Ⅳ类，病变范围已延伸超过牙根的冠1/3。
Heithersay 分类是第一个用于ICR 病变进行分类的系统，旨在指导治疗并帮助确定患者预后。虽然Heithersay 分类是从二维方向上定义的，但是因为其应用范围广泛所以大多数临床治疗指南仍基于该分类系统。在一项评估体内ICR 病变体积与其分类和治疗方案的相关性研究中，Hei-thersay分类下的Ⅰ、Ⅱ类病变牙齿修复后的抗折能力更强，预后更好，而对于Ⅲ、Ⅳ类病变来说需要通过CBCT进行进一步的评估。
随着CBCT在牙髓治疗方面的介入，与传统的根尖周成像相比，大量文献支持CBCT成像具有更高的准确性。在传统根尖片中，牙齿解剖结构和投射角度可能掩盖许多病理细节，CBCT 不但可以消除这些影响因素，而且能够在病变早期阶段检测出牙根吸收的情况。
除此之外，CBCT 成像还可以帮助临床医生更好地了解病变的大小、位置和范围以及更加清楚地识别患牙的牙髓和根尖与邻近重要结构的解剖关系。从CBCT 成像中可以观察到颈部外吸收分为三个阶段，即入口阶段、吸收阶段和修复阶段。ICR 入口往往在牙齿的近远中釉牙骨质界且吸收往往达牙根的中1/3。故Patel 等从三维方向上对ICR 进行了新的分类。Patel 分类标准是从病变的高度、周向扩散的范围和与根管的距离这三个维度展开。而Rohde分类系统则从ICR引起的牙本质损失量入手，通过牙本质损失量与牙齿周长之间的关系进行分级。
虽然二者从不同的角度对ICR 进行分类，但是在评估ICR病变体积的研究中均具有重要意义。目前临床上对于ICR 病变体积的评估均是由影像学医生进行测量，这不仅要求影像学医生具有严格的操作技能，而且影像学医师的测量结果同时影响着临床医师对于ICR的治疗。
5. ICR的治疗
ICR 的治疗包括手术方法、非手术方法、意向性再植、不可治疗的定期观察以及拔除。可根据ICR病变的入口大小、根部的延伸范围以及涉及的牙本质量选择相应治疗手段。
对于不侵犯牙髓和根尖周组织的Heithersay1 级和2 级ICR 病例来说，病变直视条件可见时可通过结合机械刮除和化学清创去除吸收组织，使用玻璃离子或复合树脂进行充填；病变直视情况下不可见时，可在牙周翻瓣手术提供可视条件下，使用可再生牙骨质和牙周组织的MTA、硅酸钙基材料（如Biodentine）进行修补。
由于MTA 固化时间长以及抗断裂性弱于Biodentine，因此Bio-dentine 是修复ICR 更好的选择。值得注意的是前牙区ICR 的治疗更加需要多学科联合治疗。对于Heithersay 3级和4级的晚期ICR缺损来说，非手术方法中的活髓切断术、部分活髓切断术及根管治疗术也是一种可靠的方法，对于同时伴有穿孔的患牙，需要在外科手术结合显微镜辅助下进行修补。除此之外病变缺损较大的患牙也可通过意向性再植的方法，对于没有治疗价值的患牙，建议患者定期复诊观察，无法治疗的患牙选择拔除。
6.小结
因为牙颈部外吸收可发生在任何牙位，任何年龄，并且具体确切病因仍然未知，所以对ICR 的管理仍然是一个临床挑战，这就要求临床医生应该对ICR的可能性有高度认识，在临床和影像学评估的基础上，采取多学科的综合治疗方法。ICR的预后似乎高度依赖于病变的早期检测，因此要求临床医生更多的掌握ICR 的相关知识，做到早发现，早诊断，早治疗，提高牙齿的预后。
来源：刘秋萍,姜秋.侵袭性牙颈部外吸收的研究进展[J].口腔疾病防治,2024,32(01):70-75.
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