作者：王广娇，刘国莉，北京大学人民医院妇产科

脓毒症是感染所致的人体免疫失调反应，引起多器官功能障碍并可危及生命的临床急症。脓毒性休克是在脓毒症基础上出现血流动力学改变、细胞功能异常和代谢紊乱，经过充分的液体复苏后仍需要血管升压药物来维持平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）≥65mmHg（1mmHg=0.133kPa），同时伴有血清乳酸浓度＞2mmol/L。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将妊娠和产褥期脓毒症定义为在妊娠、分娩、流产或产褥期发生的，由感染引起的威胁生命的器官功能障碍［1］。2014年的相关研究系统回顾了115个国家的416个数据库，孕产妇死亡总数为60 799例，其中脓毒症占比10.7%［2］。WHO在52个国家进行的“全球孕产妇脓毒症研究”的结果显示，感染导致的不良孕产妇结局发生率为1.09%，因而脓毒症作为孕产妇死亡的直接或间接原因的实际权重高于既往认知［3］。由于妊娠期生理特征可能会掩盖脓毒症的早期症状，而各国关于产科脓毒症的诊断标准缺乏共识，同时多数脓毒症管理指南排除了孕产妇，故其在产科人群中的真实有效性尚未得到充分验证，孕产妇脓毒症的早期识别和诊断对临床医生来说仍是很大的挑战。脓毒症的诱因和成因复杂多样，因而重在预防预测，需早识别早诊治。本文围绕产科脓毒症的危险因素、病因、预警指标来重点阐述孕产妇脓毒症及脓毒性休克的预防策略。

01产科脓毒症的危险因素

产科脓毒症相关的危险因素包括高龄、社会经济地位低下、初产妇、肥胖、糖尿病、免疫功能受损、慢性肝病、肾病或心脏病、贫血、B族链球菌（GBS）感染史、密切接触A族链球菌感染者、羊膜腔穿刺术、子宫颈环扎术或其他侵入性手术操作史、胎膜破裂时间过长、辅助生殖技术、多胎妊娠、剖宫产、分娩后宫腔残留或胎盘植入、复杂会阴裂伤及会阴血肿［4］。妊娠期脓毒症与严重的围产期并发症如胎盘功能障碍、宫内感染、早产、缺氧、酸中毒和死产等相关［5］。此外，非产科因素的严重感染包括急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆囊炎、胰腺炎、肺炎及肾盂肾炎等。对高危患者进行密切监测有助于预防并早期发现脓毒症。

02产科脓毒症的病因与感染源

产科脓毒症的病因常由于感染发生的时间段不同而异，泌尿生殖系统感染是整个妊娠期和产后最常见的感染源，呼吸道感染常见于妊娠期和产后，绒毛膜羊膜炎相关感染最可能发生在产时，子宫内膜炎、感染性盆腔血栓性静脉炎、盆腔脓肿、乳腺炎、胃肠道和软组织来源的脓毒症大多发生在产后。2015年英国一项前瞻性研究表明，与妊娠期相比，分娩和产褥期的脓毒症风险可能增加2~3倍［6］。手术分娩（剖宫产和器械助产）以及围产期干预（如宫腔填塞）可使产褥期脓毒症风险增高［7-8］。与阴道分娩的女性相比，剖宫产分娩的女性发生产后感染的风险高出5~20倍。子宫内膜炎是产褥期感染最常见的原因，经阴道分娩后子宫内膜炎的发生率为1%~3%，剖宫产术后即使预防性应用抗生素，子宫内膜炎的发生率仍高达27%［9］。

大肠埃希菌和GBS是最常见的产科脓毒症的细菌病原体，严重感染常发生于大肠埃希菌和A族链球菌（GAS）感染［10］。急性肾盂肾炎最常见的致病菌为革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、克雷伯菌以及GBS［11］。绒毛膜羊膜炎和子宫内膜炎与下生殖道的细菌在胎膜破裂后或分娩时上升到宫腔密切相关，也与血源性感染和直接感染（羊水穿刺、绒毛膜取样或其他胎儿检测）有关，主要病原体包括GBS、大肠埃希菌、解脲支原体、沙眼衣原体等［12］。其中A族溶血性链球菌是产褥期严重感染的主要微生物［13］，其除了引起子宫内膜炎和子宫体肌炎外，还可引起产妇多种感染包括坏死性筋膜炎、肺炎、蜂窝织炎和咽炎。A族链球菌感染可迅速进展为多器官功能障碍、死亡率高。流行病学结果显示75%的患者中首次出现感染症状至脓毒症休克的间隔时间不足9h，50%的患者可不足2h，20%的患者在诊断后7d内死亡［14］。呼吸道感染最常见的是社区获得性妊娠期肺炎，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌是主要病原体，其中甲型流感病毒感染孕妇的致死率高，2009年H1N1爆发期间孕妇占全球人口的1%，而死亡患者中孕妇占比6%［15］。妊娠软组织来源的感染包括坏死性外阴炎和坏死性筋膜炎等，比较少见，但起病急、发展快，易误诊为蜂窝织炎、丹毒等，容易并发脓毒性休克，病死率高。这种感染通常是多种微生物导致，主要的病原体包括GAS、金黄色葡萄球菌和梭状芽孢杆菌［16］。

03脓毒症的预警指标

国际上现有3个针对产科脓毒症的快速评分系统以及早发现病情恶化［17］，包括MOEWS（Modified Obstetric Early Warning System）、S.O.S.（Sepsis in Obstetrics Score）和omqSOFA（obstetric modified quick SOFA）（见表1）。MOEWS和omqSOFA评分系统根据生命体征和精神状态进行风险分层，S.O.S.使用的是生命体征变化和实验室检查，可作为预测入住重症监护病房的有效评分系统。MOEWS临床简单易用，但只适用于绒毛膜羊膜炎的评估。omqSOFA标准曾被广泛使用，包括收缩压＜90mmHg、呼吸频率≥25次/min和精神状态的改变。然而，精神状态的改变不是母体败血症的常见症状，故降低了该标准评估的敏感性［18-19］。

识别孕产妇严重感染和预测其致死率的最佳工具目前仍然未知，加州孕产妇医疗质量管理合作平台（California Maternal Quality Care Collaborative）提出了“两步法”诊断和治疗［23］。第1步在24h内筛选生命体征参数包括体温、心率和呼吸频率和近期的白细胞计数：（1）口腔温度＜36℃或≥38℃。（2）心率＞110次/min，持续15min。（3）呼吸＞24次/min，持续15min。（4）白细胞计数＞15×109/L或＜4×109/L或未成熟嗜中性粒细胞比例＞10%。如果符合上述≥2项，则为阳性。如果临产，应在宫缩间歇期获取这些指标。如仅1项符合，应检查异常指标以及包括血氧饱和度在内的生命体征，并在15min后重复。如果母体心率持续＞130次/min，可能伴有或即将发生终末器官损伤。如果只是临产后乳酸水平升高，需要密切监测，补充液体以降低乳酸水平并重复检测乳酸。在疑似感染的情况下，即使未达到脓毒症的其他筛查标准，但MAP＜65mmHg，也要启动脓毒症治疗方案。4个参数中的任何2个是阳性者，判断感染来源后应即刻经验性静脉应用广谱抗生素，给予1~2L晶体液扩容，并进行下一步评估［23］。

第2步是进一步评估器官损伤进行脓毒症的诊断，使用的是联邦医疗保险和联邦医疗辅助计划服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）修改的终末器官损伤标准，以下检查符合1项或多项即可诊断脓毒症：（1）呼吸系统：急性呼吸衰竭，需要有创或无创机械通气或氧合指数＜300mmHg。（2）凝血状态：血小板计数＜100×109/L或凝血酶原时间国际标准化比值＞1.5或活化部分凝血活酶时间＞60s。（3）肝功能：总胆红素＞20mg/L。（4）心血管功能：收缩压＜85mmHg或MAP＜65mmHg或收缩压下降＞40mmHg（输液后）。（5）肾功能：肌酐＞106μmol/L或升高1倍或尿量＜0.5mL/（kg·h），持续2h。（6）精神状态评估：激动、混乱或反应迟钝。（7）非分娩过程中乳酸＞2mmol/L。

值得注意的是，以上评分或标准的评价往往发生在脓毒症起病之后，了解产科脓毒症的高危因素及常见病因和感染源，密切监测和及时治疗，提高预防观念更为关键。

04产科脓毒症和脓毒性休克的预防

感染是引发脓毒症的最初源头，而从感染发展到脓毒症是一个复杂的病理生理过程，其中包括病原体的侵入、细胞因子的释放、毛细血管渗漏、微循环功能障碍等，最终导致器官代谢紊乱和功能衰竭。如果能够在感染早期从孕产妇的高危人群特点、感染病原体和部位、病情严重程度等方面来预测脓毒症发生的可能性，利用有效的临床评分系统对患者进行评估，对高危产妇采取更为积极有效的治疗手段，可防止和阻断感染向脓毒症发展的进程，以达到降低脓毒症和脓毒性休克发病率及病死率的目的。

4.1  脓毒症高危产妇的妊娠期监测  孕期保健时须关注阴道分泌物的性状，尤其是先兆流产和先兆早产的产妇，监测体温，建议检查血常规、C反应蛋白，进行阴道分泌物微生态的检测及子宫颈分泌物的细菌培养加药敏检测。介入性操作如绒毛活检、羊膜腔穿刺、脐带血穿刺、胎儿镜检查及子宫颈环扎手术前后应重点关注阴道分泌物的性状和感染的早期迹象，一旦出现发热或感染的相关临床表现，应快速实施相应的诊治策略。

妊娠期尿路感染可分为无症状菌尿、下尿路感染（膀胱炎）或上尿路感染（肾盂肾炎），推荐所有孕早期的无症状菌尿孕妇完善尿液的细菌培养，有指征者使用抗生素治疗，可显著降低妊娠中后期肾盂肾炎的发生率。超过80%的肾盂肾炎发生在中孕期及晚孕期，在孕期保健时需关注与肾盂肾炎相关的临床表现如发热、恶心、呕吐、腰部疼痛及脊肋角疼痛伴叩痛。在开始抗微生物治疗前，应先进行尿培养，20%~30%的患者尿培养呈阳性。所有患有肾盂肾炎的孕妇均应接受静脉内抗生素治疗［24］。

牙龈肿胀、口腔不适、吞咽疼痛的孕妇须仔细询问卫生习惯，警惕A族链球菌引起的局部咽峡炎、蜂窝织炎及炎症加重时引发的纵隔脓肿和胸腔积脓。

4.2  围分娩期高危因素的监测和识别  阴道分娩过程中，WHO不建议常规会阴部备皮及氯己定清洁阴道。基于2篇Cochrane综述，没有强有力证据支持阴道使用氯己定与安慰剂在预防孕产妇和新生儿感染方面存在差异，但对于低危孕妇而言，减少阴道检查可预防感染［25］。在GBS定植、会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤、未足月胎膜早破情况下，需要使用抗生素预防感染。阴道分娩手取胎盘常规使用抗生素，尽管系统回顾和荟萃分析未能证明其有益效果，但考虑到与这种侵入性产科手术相关的产褥感染的潜在高风险，WHO支持这一预防策略，但加拿大妇产科医师协会（SOGC）强调没有足够的证据建议这种情况下抗生素的使用。有菌血症、持续发热等高危因素的经阴道分娩的产妇应继续使用抗生素治疗。

剖宫产术前晚淋浴、糖尿病患者严格控制血糖、切口周围备皮和预防性使用抗菌药物可减小剖宫产切口并发症的可能性，从而减少脓毒症的发生。WHO和SOGC建议在选择性和紧急剖宫产术中预防性使用抗生素，Cochrane一项共纳入15 000例妇女系统综述报道，对所有接受剖宫产的产妇预防性应用抗生素，可以降低伤口感染发生率（RR=0.40，95%CI 0.35~0.46）、子宫内膜炎发生率（RR=0.38，95%CI 0.34~0.42）及母体严重感染并发症发生率（RR=0.31，95%CI 0.20~0.49）［25］。剖宫产的抗生素预防建议单药，开皮前60min内静脉用第一代头孢菌素或青霉素，以获得最佳的组织和血液药物浓度；若药物过敏可选择克林霉素或红霉素；如果腹部手术时间过长（超过3h）或失血过多（大于1500mL），建议间隔3~4h后再给予1次抗生素治疗。

4.3  产褥期脓毒症的预防  产褥病率指分娩24h以后的10d内，每日测量体温4次，间隔时间4h，有2次体温达到或超过38℃。产褥病率常由产褥感染引起，但也可由生殖道以外感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓性静脉炎所致。子宫内膜炎是产后感染最常见的原因，产妇可能主诉产后发热伴或不伴寒战、疼痛加重、阴道分泌物恶臭或阴道流血。在产妇表现为发热或心动过速时均应想到感染的可能，需要进行全面的病史评估、体格检查、全血细胞计数、血液培养、尿液分析、尿液培养及必要时的影像学检查，有针对性的依据感染微生物进行治疗［26］。对于出现突发性或不寻常症状的产妇，血液培养可能会提示引起产后感染的更致命的原因，包括GAS或产气荚膜梭菌，这种情况下应及时启动多学科团队诊疗（MDT）。

05结语

产科脓毒症的早期识别和诊治是当前面临的难题。了解脓毒症的高危因素、病因、临床表现和预警指标有利于更好地预防和降低脓毒症、脓毒性休克的发病率和死亡率［26-27］，但重在多方预防，从妊娠期、产时、产后可能的病因及感染源密切监测感染征象，及时从病原体侵入阶段阻断疾病发生，进而有效改善母儿结局。

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2024年8月 第40卷 第8期

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