作者：上海交通大学医学院附属仁济医院脊柱外科      邱满乐

在脊柱外科领域，尽管骨质疏松症极为常见，并会影响手术疗效及增加并发症发生率，但受到的关注却较少。近年来，有学者提出骨健康优化的理念，它包含识别患者骨质疏松风险，明确骨代谢和营养异常状态，并在围术期提供药物治疗等，其终极目标是以最少的医疗投入使患者获得最大受益。我们回顾相关文献，对术前筛查和治疗骨质疏松症的方法以及骨健康优化流程等进行综述。

术前筛查和治疗骨质疏松症的重要性

骨质疏松症在脊柱外科患者中极为常见，而严重骨质疏松症将显著影响手术疗效。研究显示，在所有接受脊柱融合术的患者中，约20%存在骨质疏松症。其中，超过50岁的患者中，男性14.5%存在骨质疏松症，而女性则高达51.3%，然而仅不到1/3的患者在术前接受过适当治疗。骨质疏松症会增加脊柱手术患者术后并发症发生率，包括内植物松动、脊柱后凸、椎间融合器沉降、邻近节段骨折和融合失败等。Bjerke等研究发现，脊柱疾病患者骨质疏松相关并发症的发生与骨质疏松严重度呈正相关，骨质疏松症、骨量减少和骨质正常者其并发症发生率分别为50%、34%和23%。Gupta等报道，接受矫形手术的成人脊柱畸形患者，存在骨质疏松症者40.5%接受了翻修手术，而无骨质疏松症者仅28.0%行翻修手术。

Khalid等在包含1044例患者的队列研究中发现，脊柱手术后翻修率与骨量减少和骨质疏松显著相关；此外，骨量减少和骨质疏松症患者出现邻近节段后凸的概率较骨质正常者增加约2倍。Zhao等对242例接受斜外侧腰椎椎间融合术患者的研究发现，骨质疏松症是融合器下沉的重要危险因素。此外，骨质疏松症患者在颈椎或腰椎术后出现疗效不佳的报道也较多。Pinter等对70例接受颈椎前路减压融合内固定术患者的研究发现，存在骨量减少，尤其是骨质疏松会显著降低融合率，并增加假关节发生率。

此外，一些研究显示，CT上的低亨氏单位（HU）值也与脊柱疾病患者术后并发症发生相关。StJeor等发现，出现骨质疏松相关并发症的患者其HU值较无并发症者显著降低；多因素分析显示，低HU值是骨质疏松相关并发症的独立预测因素，HU值平均每降低25，骨质疏松相关并发症的发生率就增加1.7倍。Schreiber等对28例患者（合计52个椎间融合节段）的研究发现，融合组的HU值（203.3）显著高于不融合组（139.8）。Ravindra等的研究表明，维生素D水平也影响脊柱手术融合率。他们分析了144例接受选择性融合手术患者术后1年的融合情况，发现不融合率在维生素D水平正常组为20%，而维生素D缺乏组则高达38%。此外，维生素D缺乏组达到骨性融合的时间也较维生素D正常组显著延长。在多变量分析中，维生素D缺乏是椎间融合失败的独立预测因素。综上所述，骨健康优化的正确施行可评定患者的骨骼健康状况，预测手术疗效，并协助采取相应的处理策略。

抗骨质疏松药物在脊柱外科中的有效性

当前用于治疗骨质疏松的药物均能增加骨密度并有效降低患者骨折风险，针对它们对脊柱外科手术患者是否有效这一问题，大多数学者都持积极观点。Liu等对脊柱融合术患者使用双膦酸盐的7项临床试验进行荟萃分析，结果显示，双膦酸盐可显著提高融合率，并能降低术后椎体骨折、椎弓根螺钉松动和融合器下沉的风险。Nagahama等发现，对于接受腰椎后路融合术的患者，使用阿仑膦酸钠可显著提高椎间融合率并降低椎体压缩性骨折发生率。Tu等的研究也表明，与对照组相比，接受唑来膦酸治疗的腰椎融合术患者其椎体压缩性骨折、融合器下沉和椎弓根螺钉松动的发生率均显著降低。Chen等认为，接受腰椎后路单节段融合手术的患者应用唑来膦酸可显著提高椎间融合率。Ding等的研究显示，接受经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）的患者，在术后注射唑来膦酸能够增加融合率。但也有学者持相反观点。Park等报道，对于接受1～2个节段后外侧融合手术的患者，使用阿仑膦酸钠并未带来更好的融合或显著的临床结局差异(包括疼痛视觉模拟评分、Oswestry功能障碍指数和SF-36量表评分)。在促进骨合成代谢药物中，学者们对特立帕肽的研究最为深入。Fatima等对12项与特立帕肽相关的研究进行荟萃分析，他们发现，与对照组相比，使用特立帕肽可以提高融合率，降低椎体骨折发生率并减轻术后疼痛。Ebata等的一项随机对照试验显示，在腰椎椎间融合术后6个月，特立帕肽治疗组达到完全骨性融合的患者（69%）明显多于对照组（35%）。

Inoue等还发现，接受特立帕肽治疗的患者其椎弓根螺钉的插入扭矩也高于对照组。特立帕肽还被认为可以提高患者的预测骨强度（PBS），PBS通过基于定量CT的有限元分析来获得。Ono等报道，39例类风湿性关节炎患者接受特立帕肽治疗12个月，在用药6个月和12个月后，其腰椎PBS均显著增加。在另一项研究中，Graeff等对44名绝经后女性使用特立帕肽治疗2年，他们发现所有患者的PBS在不同载荷条件下均增加约30%。与抗骨吸收药物相比，特立帕肽具有更好的临床疗效。Seki等发现，在接受多节段后外侧腰椎融合术的患者中，特立帕肽治疗组融合率（89%）高于阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠治疗组（77%）。Kawataba等报道，对骨质疏松性骨折接受后路融合内固定术的患者，使用特立帕肽相较于双膦酸盐，其机械并发症和椎弓根螺钉退出的发生率均显著降低。Ohtori等发现，在接受后外侧腰椎融合术的患者中，特立帕肽组较双膦酸盐组融合率更高、融合时间更短。Kim等的研究显示，患者接受TLIF后使用双膦酸盐，其螺钉松动发生率显著高于特立帕肽组。值得注意的是，特立帕肽的总疗程不应超过24个月，且对于脊柱外科手术患者，围术期介入使用的最佳时机尚未确定。

骨健康优化流程

明确诊断      以前的一些指南为初步筛查骨质疏松症患者提供了相关建议，但可能不是十分契合脊柱外科的需求。为解决这一问题，国际临床骨测量学会（ISCD）于最近提出脊柱外科患者骨质疏松症诊断要点，包括①女性患者年龄≥65岁；②男性患者年龄≥70岁；③患者50岁后有骨折史；④通过骨折风险评估工具（FRAX）测算患者骨折风险≥8.4%。ISCD建议对达到上述标准的患者均应通过DXA检查来测定其骨密度。Chang等将ISCD诊断标准量表应用于包含脊柱融合术在内的624例骨科手术患者中，对该量表的敏感性和特异性进行探讨。结果显示，其敏感性为0.99，特异性为0.61。在另一项针对100例全膝关节置换术患者的前瞻性研究中，他们计算该量表的敏感性为1.00，特异性为0.54。这些研究结果显示出上述评估标准简单、易行、有效。

骨骼健康评估      在通过上述ISCD标准筛查出骨质疏松症风险人群后，需对其进行骨骼健康评估，包括以DXA法测量骨密度（BMD）、回顾患者骨折史及计算骨折风险。CT和磁共振成像（MRI）图像能够提供更为丰富的生物特征数据。不同组织在CT上的HU值可以通过划定PACS系统图像的感兴趣区域（ROI）来测量。对脊柱而言，我们建议在通过椎体中心的横断面或矢状位CT图像上划定一个椭圆形的ROI，此时系统将自动计算该区域的平均HU值。一般认为，L1水平正常HU阈值为＞150，而骨质疏松骨组织的HU阈值为＜110。当HU值＜80时，螺钉把持力会明显下降。此外，HU值与BMD呈中度相关，这可用于评估患者术后椎体骨折、内固定松动、融合器沉降等的发生风险，并可作为不良事件（手术疗效不佳、需要翻修等）发生的预测因素。一般认为，当HU值＜110时，出现上述情况的概率较大。MRI在T1加权像上的信号强度（SI）随脂肪组织含量增加而升高，随骨组织含量增加而降低。骨质疏松症患者的椎体中脂肪含量增加、骨组织含量减少，这将导致T1像上的SI增加。MRI图像的SI值也可以通过划定椎体矢状位图像上的椭圆形ROI获得，但SI值需以L3水平脑脊液的SI来标准化。Ehresman等将椎体骨质量(VBQ)定义为L1至L4范围SI中位值/L3水平脑脊液SI值。他们发现，VBQ与BMD呈中度相关，VBQ＞3.3常提示患者存在骨质减少或骨质疏松症。Kadri等也报道，VBQ＞3.0可用于辅助诊断骨质疏松症。正确选用上述方法，可以更好地识别潜在骨质疏松症患者。

进一步评估和处理     最后，对骨质疏松症患者进一步评估并进行相应处理。第一，测算患者再次出现骨质疏松症的风险；第二，结合患者跌倒史和营养状况告知其注意事项；第三，督促患者改变影响骨骼健康的不良生活方式。对于脊柱外科患者，应测量身高，并与其既往身高极值和近期身高比较，以协助判定是否存在骨折或进展性畸形。一般认为，阳性发现是患者身高较极值下降超过4cm，或短期内身高下降2cm。完成上述评估后，根据骨质疏松症治疗指南对患者进行风险分层。一般认为，患者无骨折且基于FRAX的骨质疏松性骨折好发部位（MOF）骨折风险＜8.4%属于正常或低风险组；患者T值处于骨量减少范畴、无骨折史、MOF＜20%属于中风险组；患者T值在-2.5～-3.0，且MOF＜30%属于高风险组；患者T值＜-3.5，有近期骨折或多发骨折史，或MOF＞30%则属于极高风险组。在此基础上，还应结合以下因素进行风险修正：患者CT的HU值＜110，MRI的VBQ＞3，手术复杂（包括截骨或多节段融合，尤其是因骨质疏松导致首次手术失败而需要翻修时）。

上述所有患者均应补充维生素D和钙，并充分改善营养状况。中、低风险组患者不需要特殊处理，手术可按原计划进行。高风险组患者应使用抗骨吸收药物治疗，如双膦酸盐或地诺单抗，在此基础上，不需特别推迟手术时间。如果高风险组患者存在上述修正因素，则应考虑使用促进骨合成代谢的药物，并适当延期手术。极高风险组患者除应尽快使用促进骨合成代谢的药物外，需延迟3个月手术，在此期间，正规使用促进骨合成代谢药物可使患者新骨快速形成，骨密度增加，骨折风险显著降低，全身情况改善，这些干预能够显著增加患者手术成功率。如果患者需要接受更复杂、并发症发生率较高的手术，推迟9个月再手术是更为稳妥的选择。

上述风险分层也有利于临床医生制定手术方案。椎弓根螺钉松动、融合器下沉和近端交界性后凸是骨质疏松症患者术后常见并发症，如能进行细致的风险分层，便可采用各种方法来减少它们的发生，包括对钉道进行骨水泥强化，有意识地保护终板，避免行椎间融合，减少畸形矫正程度，尽可能保护手术区域近端的骨性结构和软组织等。此外，避免给未经内科治疗的极高风险组患者实施手术非常重要。

结语

骨质疏松症在脊柱外科手术患者中极为常见，但常被临床医生忽视，其危害程度也被大大低估。临床医生应积极应用一系列简单易行的方法对50岁以上人群进行骨质疏松筛查，无论患者骨质疏松严重程度如何，均应鼓励其补充维生素D和钙，可告知患者围术期骨健康优化的潜在益处。具体治疗可由基层卫生机构或内分泌科来承担，但是有骨科医生参与的多学科诊疗模式具有更高的筛查率和治愈率，值得临床推广。

来源：国际骨科学杂志2024年5月第45卷第3期