作者：山西医科大学第二临床医学院 邢昱祺
急性髌骨脱位是膝关节常见的运动损伤类型之一，向外侧脱位的发病率约为23．2／100000，与运动等体力活动水平相关，患病群体主要是女性。急性髌骨脱位是由于膝关节受到暴力作用或同时合并一种或多种解剖学结构异常（如高位髌骨、骨性胫骨结节－股骨滑车沟之间的距离（TT－TG）值过大、股骨滑车发育不良、Q角增大等）导致。ASKENBERGER等认为骨骼未闭患者发生急性髌骨脱位的最常见解剖学因素是股骨滑车发育不良。内侧髌股韧带（MPFL）为髌骨提供了50％～60％的横向位移约束力，在急性髌骨脱位后发生损伤的概率约为98％。而依据膝关节镜的检查结果，NOMURA等报道在急性髌骨脱位后骨软骨损伤的概率高达76％。
急性髌骨脱位的临床特征
患者在受伤时常表现为膝关节剧烈疼痛、明显肿胀及活动受限，可有髌骨向外侧脱出感，就诊时髌骨多已自行或手法复位，若未复位膝关节可呈弹力性屈曲固定。体格检查时可发现髌骨外向活动度增加，恐惧实验阳性，沿MPFL走行进行触诊以检查压痛部位有助于判断MPFL的损伤部位。
急性髌骨脱位的影像学检查
膝关节正侧位及髌骨轴位X线片可显示髌骨呈脱位或半脱位状态，偶尔能发现骨软骨损伤剥脱形成的游离体或髌骨内侧缘撕脱伤，同时也可以了解髌骨的高度、股骨滑车的形状。CT有助于判断是否合并骨性解剖因素的异常。MRI在急性髌骨脱位的影像学检查中更加适用于判断、评估MPFL损伤的部位、程度及发现骨挫伤、骨软骨损伤和游离体。KIM等总结出急性髌骨脱位在MRI上特异性表现为内侧支持带损伤、髌骨向外倾斜或半脱位、骨软骨损伤及关节腔积液。
急性髌骨脱位的治疗
保守治疗 治疗方式急性髌骨脱位的最佳治疗方式尚未形成共识，传统治疗方式多为保守治疗，目前认为保守治疗适用于无骨软骨骨折及游离体形成的患者，将髌骨复位后予以绷带、支具或石膏伸直位固定4～6周，同时行股四头肌、腘绳肌等肌力锻炼，早期辅以冰敷等积极控制肿胀有助于股四头肌力的恢复。固定的时间不应过长，避免造成膝关节僵硬及肌肉萎缩以致影响膝关节功能康复。
面临的问题保守治疗后发生再脱位的风险较高，近年来越来越多的研究发现保守治疗在中短期内即面临着较高的再脱位率，可达70％。XING等对569例患者（其中297例接受手术治疗，263例接受保守治疗）的10项随机对照试验的荟萃分析显示保守治疗组的再脱位率明显高于手术治疗组，Kujala评分、患者满意度两组差异无统计学意义，而保守组的Tegner运动水平评分高于手术组，原因可能与术中过紧的修复了稳定髌骨的软组织结构有关。KANG等依据MPFL与股内斜肌（VMO）的解剖关系，将MPFL的损伤类型分为与VMO重叠区域（占MPFL总长度的35％）的损伤、非重叠区域的损伤（占MPFL总长度的65％）及2个区域的合并损伤，发现当MPFL损伤发生在重叠区域时采取保守治疗后髌骨不稳的概率较损伤发生在非重叠区域时采取保守治疗后髌骨不稳的概率低（15．2％vs38．5％），原因是重叠区域较更薄的非重叠区域有更强的愈合能力，因此愈合过程中能产生更强的瘢痕组织，并且非重叠区域的MPFL在愈合过程中会发生挛缩，进而影响MPFL的功能。这为临床医生治疗方案的选择提供了参考，但必须及时准确地判断损伤部位。
保守治疗对于临床上不愿接受手术的患者至关重要，为避免再脱位的发生，应给予患者健康教育，科学合理的方案不应只强调支具固定和局限在膝关节的屈伸锻炼，核心力量尤其是髋部肌肉力量的训练是必须的，肿胀和疼痛消退后，维持膝关节平衡性如加强膝关节周围肌肉力量的训练以及步态的锻炼等应长期持续，临床医师应长期随访以评估膝关节康复程度和功能恢复情况，依据个体化需求提供诊疗意见，合理适当的锻炼强度有助于确保患者的依从性，尽可能帮助患者重返日常生活及运动。
手术治疗 急性髌骨脱位时如果因髌骨与股骨的撞击造成软骨损伤继而产生了游离体碎片，则需要手术治疗。手术方式至今已有百余种，目前没有任何一种手术方式能做到臻于完美。如果没有合并解剖学结构的异常，手术的主要目的是修复或重建损伤的MPFL以维持髌股关节的稳定性，防止再脱位的发生。如果合并了骨性因素的异常，则需要做相应的骨性手术。术者应熟知急性髌骨脱位的解剖和病理过程，结合患者的病因、个体需求等选择个性化治疗方案。手术方式大致可分为2类：（1）髌骨近端手术。包括髌骨外侧支持带松解、髌骨内侧支持带紧缩、MPFL修复或重建等。（2）髌骨远端手术。包括胫骨结节截骨术（Elmslie－Trillat术、Fulkerson术等）、Roux－Goldthwait术等。
髌骨外侧支持带松解术髌骨外侧软组织紧张可引起髌股关节对合不良，开放性手术或关节镜下均可行外侧支持带松解术，随着关节镜技术的发展和普及，现均在镜下操作，手术创伤小、操作简单、术后恢复快。目前认为单纯的外侧支持带松解术在治疗外侧髌股关节高压症时有效，单纯松解并不适合运用于髌骨脱位的治疗，可引起医源性髌骨不稳及髌外侧压力降低，仅作为其他手术方式的联合使用。王永详等运用关节镜下内侧髌股韧带修复术联合髌骨外侧支持带松解术治疗青少年急性髌骨脱位24例，术后髌骨解剖复位，随访21例24个月，髌骨倾斜角、IKDC评分、Lysholm评分、Kujala评分和Tegner评分显著高于术前。KHEIR等通过构建有限元模型分析指出，行MPFL重建术时联用外侧松解降低了髌股关节的压力和接触面积，然而随着屈膝角度的增加髌骨外移也相应增加，进而可能导致髌骨不稳。无论是与何种手术方式联用，外科医师在行外侧支持带松解术前应了解松解后对髌股关节产生的生物力学影响，判断髌骨倾斜程度并结合影像学资料仔细评估，在需要松解时施行手术并避免松解过度。
髌骨内侧支持带紧缩术髌骨内侧支持带是维持髌骨内向稳定的重要结构，加强其紧张度的内侧支持带紧缩术不需要制备骨道，可以避免对骨骼未闭者的骺板产生损伤。有研究认为单纯的关节镜下内侧支持带紧缩术不能较好维持髌骨矫正后的位置。内侧紧缩加外侧松解已成为基本的手术方式。张伟等利用带线锚钉内侧支持带紧缩结合外侧支持带松解治疗青少年急性髌骨脱位13例，术后随访12～24个月均未出现再脱位，Lysholm评分、外侧髌股角和髌股相称角等较术前显著改善，2例因紧缩过度曾在极度屈膝时出现疼痛。NAM等报道了采用小切口内侧支持带紧缩术和关节镜下外侧支持带松解术治疗髌骨脱位，平均随访4．4年，术后Kujala评分为（88．2±13．5）分。NHA等采用经皮外侧支持带松解和关节镜下内侧支持带紧缩缝合治疗髌骨脱位25例，并在屈膝30°时最后缝合内侧支持带（区别于NAM等在伸直位最后缝合），也取得了满意的手术效果。内侧支持带紧缩术作为一种创伤小、恢复快、操作相对简单的软组织手术方式，与其他术式联用可作为急性髌骨脱位患者的治疗方案选择之一。
MPFL修复或重建术MPFL起自股骨内上髁与内收肌结节之间，向前上方走行止于髌骨内上缘，修复或重建损伤的MPFL对恢复髌骨内侧稳定结构的功能和完整性非常重要。急性髌骨脱位后MPFL损伤部位可发生在髌骨侧、股骨侧、韧带中部或多个部位，故若要进行MPFL修复手术，术前应依据影像学资料确定损伤部位。在ASKENBERGER等的1项随机对照试验中，74例儿童青少年患者被随机分为膝关节支架治疗组（支架组）和MPFL修复手术组（修复组），支架组支架固定4周并进行物理治疗，修复组使用螺钉在关节镜下修复MPFL，随访2年后发现，与支架组相比手术修复明显降低了再脱位率，但没有提高主观或客观膝关节功能。LE等回顾了25篇文献后提出MPFL修复术较保守治疗可以减少膝关节疼痛并降低再脱位率。MPFL修复术可以使髌骨获得即刻的稳定，但修复后的韧带的强度降低。与之相比，MPFL重建术越来越受到关注。英国膝关节外科学会的关于髌股关节不稳治疗的共识指南中指出，在没有任何明显的对线异常、高位髌骨或严重的股骨滑车发育不良时，MPFL重建术是最佳的软组织手术。移植物的选择包括自体移植物（半腱肌、股薄肌、股四头肌腱、内收肌腱、髌韧带、髂胫束、阔筋膜）和异体移植物（异体肌腱、人工韧带），目前大多采用自体半腱肌－股薄肌移植并取得了良好的临床效果，具体的手术方式不尽相同。FINK等报道了股四头肌腱较腘绳肌腱在大体形态和生物力学方面可能更接近天然的MPFL，使用微创技术切取股四头肌腱作为移植物重建MPFL治疗了17例髌骨脱位的患者，术后1年Kujala评分为（89．2±7．1）分，Lysholm评分为（88．1±10．9）分，均无再脱位发生。袁伶俐等运用MPFL重建术治疗急性髌骨脱位30例，术中利用“双轮滑法”固定髌股侧MPFL移植物，具有髌骨解剖位置和生物力学恢复良好等优点。GURUSAMY等的1项前瞻性研究结果显示，相比于保守治疗和MPFL修复术，MPFL重建术治疗急性髌骨脱位可以使髌骨复发不稳定的概率降低5倍，减少后续手术的需要并提高患者的运动能力。
进行MPFL重建手术时为确保解剖重建，移植物股骨隧道的定位点至关重要，术中常通过触诊或在X线透视下定位Schottle点，两种方法都可能出现定位偏差。CHEN等描述并证实了在股骨内上髁、内收肌结节和腓肠肌结节之间存在的一个骨性“马鞍槽”，提出可以将其作为定位股骨隧道的可靠解剖标志。这有助于确保重建MPFL的等长性从而提升手术效果。对于选择单束或是双束重建，目前有报道称双束重建较单束重建在屈膝角度较小时能提供更强的内向稳定性，但二者都可以良好地恢复髌骨位置及维持髌骨稳定。
笔者认为，无论是MPFL修复术还是重建术，手术在提供良好髌骨稳定性的同时都会带来创伤，可能引起患者心理上和精神上的不适，经济方面的损失也应考虑在内，这可能是降低患者术后主观感受的原因之一。MPFL重建术较修复术有更低的再脱位率，但仍需大量长期的随访来证实。为了提高术后膝关节的功能，应尽量避免感染、僵硬等手术并发症的发生并提供科学的康复方案。由于MPFL修复术后临床效果的不确定性，因而MPFL重建更值得临床医生应用。
胫骨结节截骨术（TTO）TTO通过重建髌骨远端力线来调整髌股关节的对合关系，纠正髌股关节的异常压力，常联合软组织手术来治疗髌骨脱位。常用的术式包括Elmslie－Trillat术、Fulkerson术等。Elmslie－Trillat术仅将胫骨结节向内移位，在治疗不合并软骨损伤的患者时取得了满意疗效。MITANI等对27例接受改良Elmslie－Trillat术的患者（31膝）进行了平均13年的随访，通过Q角、髌骨倾斜角、Kujala评分等评估手术效果，认为改良Elmslie－Trillat术可以提供长期的有效性和安全性。作为另一种被广泛使用的TTO技术，Fulkerson术是对Maqute术的改进，避免了取髂骨植骨，并结合了Elmslie－Trillat术的优点，将胫骨结节向内移位并抬高。郭振中等报道了髌骨外侧支持带松解、内侧髌股韧带重建联合Fulkerson术在治疗21例髌骨脱位伴TT－TG值过大的患者时，先松解髌骨外侧支持带，从胫骨结节内侧缘向外侧面呈45°斜行截骨，将截骨块沿截骨面向内上方移动1．5cm，2枚克氏针固定，再取半腱肌腱重建MPFL后调整胫骨结节位置并用2枚螺钉固定，术后所有患者均未出现骨不愈合等并发症和再脱位，膝关节功能较术前明显改善。对于高位髌骨，髌骨在矢状面上高度过高，需要高度屈膝髌骨才能进入股骨滑车，这引起了髌股关节不稳，往往需行胫骨结节远端移位术，应注意避免过度移位导致低位髌骨的发生。
Roux－Goldthwait术Roux－Goldthwait术将髌腱外侧1／2部分从胫骨结节止点处分离，移向内侧缝合，常与其他手术联用来治疗无明显股骨滑车发育不良的儿童髌骨脱位患者。有研究显示Roux－Goldthwait术联合股内侧肌成形术的软组织手术在降低脱位复发和维持髌骨稳定性方面与MPFL重建术一样有效，但较接受MPFL重建术的患者更频繁的感到疼痛，患者的主观感受更差，且手术切口更大。Roux－Goldthwait术不威胁骨骺但使髌腱受损，应避免用于治疗从事体育运动等活动量较大的患者，以防髌腱发生损伤。
股内侧肌成形术股内侧肌成形术适用于股内侧肌肌力正常的患者，分离股内侧肌腱后向下、向远固定于髌骨外下缘及髌腱上，因单纯的股内侧肌成形术不足以平衡髌骨受到的外向拉力，故不单独使用。MEGREMIS等评估了83例接受Roux－Goldthwait术联用外侧支持带松解、股内侧肌成形术治疗髌骨脱位的骨骼未闭患者，术后Cincinnati评分和Kujala评分较术前明显改善，所有患者均随访至骨骼闭合，除1例外均未再出现髌骨脱位。
股骨滑车成形术滑车成形术技术难度较高，可能造成不可逆性软骨损伤，仅适用于滑车高度发育不良伴髌骨不稳和髌骨活动轨迹异常的患者，通过去除异常的滑车高度再创造出一个正常深度的滑车来维持髌骨稳定。LONGO等的一篇系统综述表示滑车成形术可以带来理想的临床效果，并比较了Beriter滑车成形术、Dejour滑车成形术和Goutteller滑车成形术，其中Beriter滑车成形术应用最广泛且在术后髌骨再移位、
未来与展望
随着运动医学领域的不断发展，人们对急性髌骨脱位的认识不断深入。临床医生应留意急性膝关节肿痛的患者受伤时是否有“髌骨向外侧脱出感”以避免漏诊误诊。LYONS等分析显示，与运动相关的髌骨脱位最常发生于篮球和舞蹈项目中，每一位骨科医师都希望能帮助患者恢复到伤前运动水平。对于因MPFL损伤而引起急性髌骨脱位的患者，目前治疗方式仍存在争议。有研究表明，与保守治疗和MPFL修复相比，MPFL重建可减少复发性脱位、改善膝关节功能，但出现髌骨骨折、关节僵硬等并发症的可能更高。与非手术治疗相比，MPFL修复术后再移位较少，但长期效果可能欠佳。保守治疗可以避免手术治疗可能带来的感染、髌骨骨折等并发症，但面临着较高的再脱位率并可能导致远期髌股关节炎的发生。
NWACHUKWU等构建了以质量调整生命年表示成本效益的模型，结果显示相比于非手术治疗，立即手术和延迟手术治疗都是具有更高成本效益的治疗选择。对于合并解剖因素异常的患者，更要依据病情制定有效的个性化治疗方案。无论选择何种治疗方式，目的都是恢复髌骨正常的运动轨迹，维持髌股关节的稳定性，最大限度地恢复膝关节功能。目前得出的结论仍然需要学者们更多更高级别的研究证据和长期随访来验证。未来的研究方向应着眼于为保守治疗和功能锻炼提供更科学的康复运动方案、如何提升经手术修复的MPFL的生物力学强度和功能、提高手术技术等以减少MPFL重建的并发症。在医学快速发展的今天，仍面临着髌股关节疾患带来的挑战，急性髌骨脱位的治疗方式各有优势和不足，虽然目前尚未达成最佳治疗方案的共识，但笔者认为随着运动医学及解剖学、生物力学、分子材料学等不断发展，人们对于急性髌骨脱位治疗方式的认识会不断加深，在不久的将来会取得突破性进展。
来源：中国骨伤2024年4月第37卷第4期
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