作者：王联芙，洪奇，李强，宁波大学附属人民医院影像科

碘对比剂相关性急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）被认为是继缺血性肾损伤及药物性肾损伤外的医院获得性AKI 的第三大病因。2018 年欧洲泌尿生殖放射学会（european society of urogenital radiology，ESUR）采用碘对比剂后急性肾损伤（post contrast-acute kidney injury，PC-AKI）这一术语，定义对比剂检查后72 h 内出现的AKI。推荐诊断标准为72 h 内血肌酐值升高≥26.5 μmol /L 或≥基线值1.5倍。

PC-AKI 的门急诊患者发生率约为15.5%，其中急诊（27%）远大于门诊（6.7%）。既往存在肾损伤、高龄或合并糖尿病等患者，PC-AKI 的发生率可能更高。约18.6%～ 46.9%的PC-AKI 患者可能发展为持续性肾脏功能损伤或慢性肾病，8.3% 的患者30 天内需要接受肾脏移植治疗。因此，充分认识PC-AKI 的危害，了解发病机制，及时识别易感人群，采取必要的肾功能保护措施，对降低该病的发病率有重要意义。

1. PC-AKI 的发病机制

PC-AKI 的发病机制较为复杂，目前尚未完全明确，推测与多种因素有关。

1）碘对比剂对肾小管细胞和内皮细胞的直接毒性可能为PC-AKI 的重要机制之一，表现为血管内皮细胞和近端肾小管细胞膜的损伤，出现特征性的Na + /K+ -ATP 泵丢失，细胞膜小窝蛋白的缺失及胞质的空泡化。肾小管细胞接触对比剂后细胞膜破裂，腺苷升高，ATP 及细胞色素C 降低，由此触发JNK 丝裂原活化蛋白激酶和ROS信号转导等应激通路，最终导致细胞凋亡；

2）肾脏血流动力学的改变导致活性氧（reactive oxygen species，ROS）的产生。在体外实验中，几乎所有种类的细胞都会受碘对比剂的毒性影响，包括血管内皮细胞和肾小管细胞。碘对比剂在降低抗凋亡调节因子Bcl-2 的表达的同时，可增加促凋亡调节因子BAX 的表达。坏死脱落的上皮细胞阻塞肾小管，加大肾小囊内静水压，减缓滤过液流动，使得碘对比剂在肾小管内淤积，增加接触时间，加重细胞损伤；

3）碘对比剂可引起一氧化氮（NO）介导的血管短暂舒张后持续收缩，导致肾脏低灌注的产生及皮髓质缺氧，而由于髓袢升支粗段对NaCl 的主动重吸收，对氧需求高，因此远端的外髓质更易出现缺氧状态，发生缺氧损伤；

4）肾髓质缺氧导致ROS 的产生，同时诱导内皮素、血管紧张素等缩血管物质的合成增加，NO 等舒血管物质的合成减少，促使血管收缩，肾脏血流动力学改变，髓质缺氧损伤进一步加重。缺氧损伤及ROS 的产生都将形成共同的下游损伤机制。以上各种机制相互促进，形成恶性循环。

2. PC-AKI 的高危因素及风险评估

2.1 个体相关高危因素

1）高龄：随着年龄增长，双侧肾小球数量降低，肾皮质变薄，肾脏功能逐步降低。与正常人相比，高龄患者拥有更高的PC-AKI 发生率。文献研究显示年龄≥70 岁的患者CT增强检查后PC-AKI 的发生率明显升高。Goulden 等认为，碘对比剂注射对高龄患者长期的eGFR 影响并不明显。考虑到高龄患者往往合并更多其他疾病，年龄与PC-AKI 之间的相关性尚难明确，需排除这些疾病后进一步评估。因此，ESUR 指南（2018）中并未将年龄作为PC-AKI 的危险因素；

2）慢性肾脏疾病（chronic kindy disease，CKD）：CKD 是PC-AKI 最重要的独立危险因素，高级别CKD 患者发生AKI的风险明显增加。2020 年美国放射学会（american college of radiology，ACR）认为：G2 期CKD 患者PC-AKI 发生率约为5%；G3a 期约为10%；G3b 期约为15%；G4 期及其以上约为30%。

Mohebi 等对8 582 例冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）患者的前瞻性研究证实了这一危险因素，并证实CKD 患者发生PC-AKI 后2 年内肾脏临床事件的发生率显著增加；

3）糖尿病：糖尿病是PC-AKI 的常见危险因素，但由于该类患者常伴有较多其他并发症，PC-AKI 是高血糖还是糖尿病并发症引起目前尚有争议。有文献报道对360 例冠状动脉造影术的老年患者的评估显示，糖尿病是PC-AKI 的独立危险因素的研究也支持该观点。Liu 等研究结果表明，在既往伴有CKD 的患者中糖尿病是PC-AKI 的独立危险因素，但在肾功能正常患者中，糖尿病和PC-AKI 并无密切联系；

4）性别：性别与PC-AKI 的相关性目前研究较少。有研究显示女性患者具有更高的PC-AKI 发生率（OR：1.51，P = 0.02），推测可能为碘对比剂使用过程中，医护人员并未根据患者体重给予剂量，而是在女性患者中给予了男性同样的剂量，使得女性肾脏面临更大过度暴露的风险；

5）心力衰竭：心力衰竭是PCAKI的危险因素之一，且与后期不良事件有关。具体原因可能为：患者有效循环血量减少易导致肾脏髓质缺氧，并且心力衰竭常伴发动脉粥样硬化性血管疾病，在术中及术后易引起血流动力学改变，导致碘对比剂通过缓慢，对肾小球血管内皮细胞和肾小管上皮细胞损伤加大。碘对比剂使用前充分水化可明显降低PC-AKI 及远期肾损伤的发生率；

6）其他：除了以上因素，文献报道高血压、贫血、使用肾毒性药物、血小板减少、X 射线辐射、肿瘤晚期患者等也是PC-AKI的潜在危险因素。

2.2 碘对比剂相关危险因素

1）碘对比剂的理化性质和用量：碘对比剂按渗透压高低可分为高渗（≥1 400 mmol /L）、低渗（600 ～ 800 mmol /L）和等渗（约290 mmol /L）。碘对比剂的渗透浓度和粘度在肾脏损伤中发挥重要作用，因而选择合理的碘对比剂对减少PCAKI的发生具有至关重要的作用。高渗对比剂具有较高的肾毒性，随着碘对比剂的粘度上升，在肾小管的留滞时间延长，毒性加大。为降低肾毒性，临床推荐使用等渗或低渗对比剂。使用等渗和低渗对比剂对肾脏的影响没有显著差异。

碘对比剂使用的剂量增加，PC-AKI 的发生率也随之升高。对于肾功能已有损伤的患者，碘对比剂的使用剂量不应超过100 mL。一项3 179 例PCI 后患者的回顾性研究发现，碘对比剂剂量/血肌酐清除率≥3.7 与早期血肌酐升高具有显著相关性。短期内重复给予对比剂与PC-AKI 的发生高度相关。因此，ESUR 建议避免短时间内（48 ～ 72 h）重复注射对比剂；

2）碘对比剂的给药途径：主要包括静脉给药及动脉给药。动脉给药又可分为首次肾脏暴露（对比剂以相对未稀释的状态到达肾动脉）和二次肾脏暴露（对比剂以相对稀释的状态到达肾动脉）。动脉给药首次肾脏暴露具有更高的PC-AKI 风险。ESUR 指南提出当患者eGFR ＜ 30 ml /min /1.73 m2 时，应当采取防护措施并避免动脉首次肾脏暴露。然而，也有研究提出，与静脉给药相比，动脉给药并不具有更高的PC-AKI 风险。

3. PC-AKI 的早期诊断

血清肌酐水平是目前临床最常用的肾功能评价生物标志物。PC-AKI 发生时，血肌酐水平通常在注射对比剂48 h后升高，3～5 天达最高峰，1～3 周恢复至正常水平。然而，高达20%的AKI（包括亚临床）血清肌酐水平显示为正常。因此，作为eGFR 的替代物，血肌酐对AKI 诊断的敏感性尚待提高。越来越多的其他标志物被用于PC-AKI 的诊断，胱抑素C 是半胱氨酸蛋白酶最重要的胞外抑制物之一，且不受性别、年龄和肌肉质量等因素影响。该物质被肾小球过滤，肾小管重吸收，但并不被肾小管分泌，最早可在碘对比剂注射后24 h 达到峰值。

24 h 内胱抑素C 升高＜ 10% 是排除PC-AKI 的可靠依据，胱抑素C 有望成为肾功能评价更好的标志物。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）在肾小管上皮细胞中高表达，当肾脏发生损伤时，NGAL 表达增加，6 h 达到峰值。肝脏脂肪酸结合蛋白（serum liver fatty acid-binding protein，L-FAPB）在近端肾小管表达，除了参与脂肪酸代谢之外，与肾脏疾病的发生也密切相关。4 h 内L-FAPB 或6 h 内NGAL可作为早期PC-AKI 的诊断标志物。

此外，Cheng 等发现Lnc-HILPDA 联合Lnc-PRND 可以准确预测PC-AKI 的发生（敏感性100%，特异性83.93%）。未来，随着这些生物标志物的临床应用，PC-AKI 发生的危险性将大幅度下降。

4. PC-AKI 的预防

1）充分水化：水化是碘对比剂相关性肾损伤最基本的预防措施。通过水化加大肾小管流量和流速，降低碘对比剂浓度，减少其与肾小管的接触，从而减轻对肾小管上皮细胞的直接毒性。ESUR 建议接受碘对比剂检查的患者，给药前3～4 h 及给药后4 ～ 6 h 内以1 ml /kg /h 的速率输入等渗生理盐水，以最大程度减少碘对比剂对肾脏的损伤，降低PC-AKI的发生率。相对于口服水化，静脉水化在预防PC-AKI 方面并没有表现出更多优势，但考虑到口服水化难以监测和控制，通常仍然建议采用静脉水化方案。尤其是胃肠道病变，或其他疾病需要禁食的患者；

2）水化液体的选择：注射碘对比剂前6 ～ 12 h内和注射碘对比剂后4 ～ 12 h 内，以100ml /h 的速率输注0.9%的生理盐水可达到良好的水化效果。也有学者推荐静脉注射碳酸氢钠溶液，充分碱化尿液有助于减少ROS 的产生，对预防PC-AK 有较好的效果。此外，合并心力衰竭风险的患者，水化补液可能加大患者循环系统负担，建议在中心静脉压引导下补液或控制尿流量，采用个体化补液方案，避免过度水化，降低PC-AKI 和心力衰竭风险。这方面的研究尚需要进一步探索；

3）减少ROS 的产生：N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAc）、他汀类药物、碳酸氢钠及维生素C 是减少对比剂导致ROS 产生的常用药物；

4）扩张血管：扩张血管的药物主要包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂及钙通道阻滞剂等，通过改善血流动力学，增加肾脏血管流量。但在实际的研究中，缺少足够的证据证明其有效；

5）透析：肾功能不全患者可采用血液透析或腹膜透析快速清除碘对比剂。然而，尽管清除了对比剂，PC-AKI 的发生率并没有下降，多数研究认为，注射碘对比剂的同时进行血液透析对患者的肾脏具有保护作用，而预防性透析并不能改善患者肾功能和PC-AKI 的发生率，这可能与透析的时机把握有关。

综上所述，碘对比剂是临床不可缺少的影像显像剂，在进行CT 检查时，应积极降低碘对比剂相关性急性肾脏损伤的发生率。PC-AKI 发病机制复杂，早期诊断尤其是亚临床AKI 的诊断尚存在困难。

来源：王联芙,洪奇,李强.碘对比剂相关性急性肾损伤研究新进展[J].医学影像学杂志,2023,33(05):889-892.

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