作者：岳锦芳，山东省济宁市第一人民医院心电图室；齐先龙，颜春龙，山东省济宁市第一人民医院磁共振室

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy， DCM)是一种以左心室扩张和收缩功能障碍为主要特征的原发性心肌病，可发生心力衰竭和猝死等并发症，5年内死亡率可达50%。因此，对DCM的早期诊断和对其左心室功能的精确评估变得尤为重要。目前关于DCM的影像学检查主要包括：超声心动图、心脏磁共振、CT、核医学。下面对以上检查方法的研究进展进行介绍。

1.超声心动图

超声斑点追踪技术是近年来发展较为迅速的超声新技术，主要包括二维斑点追踪技术(two - dimensional speckle tracking imaging， 2D-STE)、三维斑点追踪技术(three- dimensional speckle tracking imaging， 3D-STE)、分层应变以及压力-应变环。目前，最常用的斑点追踪技术是2D-STE和3D-STE。

2D-STE克服了角度依赖性，同时具有较高的时间和空间分辨力，被广泛用于各种心肌病中，用来评估心肌局部和整体的应变能力。Ma等采用心肌造影超声心动图和二维斑点追踪超声心动图检测30例DCM患者左心室心肌微循环灌注和心肌收缩功能，研究发现心肌灌注与心肌力学具有良好的正相关关系。Cao等研究发现，DCM患者的左心房收缩期和舒张晚期应变以及应变率相较于缺血性心肌病患者较低，且扩张指数和LVEF分别与收缩期应变率和舒张后期应变率绝对值呈正相关。

2D-STE是在二维灰阶图像中的应用，所以评价左心室的应变具有局限性。与2D-STE比较，3D-STE能在三维空间内准确反映心脏容积与功能的变化，弥补了2D-STE的不足。He等认为相较于2D-STE，DCM患者3D-STE检测的LVEF值与MRI检测的LVEF值更接近。Wang等对75例扩张型心肌病合并晚期心力衰竭患者分别采用2D-STE和3D-STE描述心肌应变参数，研究发现相较于2D-STE，左心室整体纵向应变(3D-GLS)可能是反映DCM合并晚期心力衰竭患者心肌纤维化的最佳替代指标。

迟文等研究发现，DCM伴心肌纤维化患者左心室扭转角度峰值、左心室整体扭力均与心肌纤维化程度呈负相关，通过3D-STE测定左心室扭转运动可评估DCM心肌纤维化程度。斑点追踪成像技术是一项新兴技术，难以避免的会在技术及应用上存在局限性。不论是2D-STE还是3D-STE，都需要人工勾画心内膜，调整心内膜的边界。

2.心脏磁共振检查

在最新的中国DCM诊疗指南中，CMR已经被列为了Ⅰ类推荐，在DCM的疾病诊治及预后评估中起到了至关重要的作用。

CMR延迟强化成像(late gadolinium enhancement， LGE)作为无创性检测心肌局灶性纤维化的“金标准”，近几年在临床上得到广泛应用，并且LGE在DCM患者远期预后评估中的作用已得到了证实。De等将611 例DCM患者纳入研究，在将对临床和统计学意义显著的变量进行调整后，与非缺血性LGE相比，缺血性LGE仍然是主要转归的独立预测因子。Halliday等研究发现，LGE的程度与预后之间存在明显的非线性关系，即使是少量的LGE也预示着风险的大幅增加。室间隔LGE的存在与死亡率增加相关，但心源性猝死主要与室间隔和左心室游离壁LGE的合并存在相关。

磁共振 T1mapping 技术是近年来发展的新技术，根据初始T1值及增强后T1值计算出细胞外体积分数(ECV)，从而实现对疾病的定量评估。初始T1值是以非注射对比剂的扫描方式测量心肌的T1值，该技术可重复性高，不受对比剂注射的影响，适用于肾功能不全或对比剂过敏的患者初始T1值増加的情况见于心肌损伤或心肌炎症导致的细胞水肿或细胞坏死、心肌淀粉样变性或纤维化。

而初始T1值的减低见于心肌脂肪浸润及心肌铁沉积性疾病。Kitagawa等研究发现初始T1值是左心室反向重构和心脏事件的显著预测因子，且初始T1值可以精确评估近期DCM患者左心室心肌特征及预后。ECV 是左心室重构恢复的独立预测因子，因此，T1 mapping技术有助于监测治疗反应。Li等发现ECV分数在DCM患者中具有预后价值，在无LGE的DCM患者中尤其重要。Crani等将240例DCM患者纳入研究，发现在心衰预后方面ECV的效能比初始T1值更高。

近年来，磁共振心肌特征追踪成像技术(CMR-FT)已成为定量评价心肌功能的有效工具。该技术基于心肌形变分析获得的应变、应变率和扭转等参数反映心肌本身的力学特性，是早期发现心肌功能障碍的敏感指标。李舒曼等研究发现CMR-FT不仅可以定量测量DCM患者心肌应变力，还可评估病情进展的严重程度，同时在一定程度上明确了应变力与心肌纤维走行之间的关系。

Urmeneta等认为用CMR-FT分析非缺血性扩张性心肌病(NIDCM)患者左心室应变是可行的，可重复性好，其中周向应变能够预测LVEF的恢复和主要心血管事件的发生。Raafs等研究发现左心房应变是DCM的一个强大的独立预后预测因子，应考虑将左心房应变纳入DCM患者管理，以改善风险分层。

Azuma等发现，在NIDCM患者中，心肌应变与ECV之间存在显著相关性，这表明CMR-FT衍生的心肌应变可能是一种无创的影像学标志物，用于检测无对比剂的心肌纤维化。刘晓庆等还发现部分心肌酶谱指标(血清肌钙蛋白，血清乳酸脱氢酶，肌酸激酶)与DCM患者的心肌应变指标具有相关性，提示心肌损伤血液学标志物与CMR影像学标志物相互关系及其对患者临床管理的意义值得进一步研究。

3. CT检查

近年来，CT各种技术得到了迅速发展，可一站式评估冠状动脉情况和左心室功能状况，且心功能分析结果可重复性高，具有较高的临床应用价值。

随着多层螺旋CT 技术的不断发展，CT冠状动脉成像(CCTA)在临床心血管疾病诊断评估中的应用也越来越广。李天鹏等研究发现，扩张型心肌病引起的慢性心力衰竭患者左心室舒张末期容积(LVEDV)、收缩末期容积(LVESV)、二尖瓣口舒张早期血流速度峰值(E)/舒张晚期血流速度峰值(A)(E/A)水平均高于冠心病引起的慢性心力衰竭患者，且扩张型心肌病引起的慢性心力衰竭CTA检查血管管腔狭窄程度低于患者冠心病引起的慢性心力衰竭患者。

双源CT(dual-source CT， DSCT)冠状动脉分析和心功能评价基于同一套数据，可实现对DCM解剖形态学、功能学及冠状动脉病变的“一站式”评估，目前已成为临床诊断DCM理想的影像学检查方法。Yashima等将70例DCM患者纳入研究，利用DSCT进行ECV分析来预测扩张型心肌病(DCM)患者预后的效用，研究发现细胞外体积分数(ECV)是DCM患者重大心脏不良事件的独立预测因子。

Banks等将15例DCM患者纳入研究进行DSCT检查，采用推荐的D型二尖瓣环分割模型，分别使用手动和自动分割算法对二尖瓣几何形状进行综合评估，研究发现与人工评估相比，新的自动分割算法分割精度更高，并缩短CT检查时间 Andreini等研究发现，在鉴别特发性和缺血性DCM时，DSCT是可行、安全、准确的，可能是冠状动脉造影的可靠替代方法。Chang等研究发现，与常规CT相比，70 keV单能量CT影像延迟强化的诊断效能更高，对心肌病分类的预测能力也更强，并且对于延迟强化的定量评估，70 keV单能量CT影像显示的偏差更小。

近年来，双能CT(Dual-Energy CT， DECT)逐步被研究，DECT可在一次扫描后获得双能量图像，不仅能同时获取解剖和功能信息，还可通过碘图提供的精确数值来定量心肌摄取的碘，从而对心肌血供或心肌活力做出一个全面而准确的评价，是 CT发展史上的重大变革。Yasutoshi等研究发现DECT延迟碘密度图像的心肌碘密度和细胞外体积分数(ECV)可为NIDCM与正常心肌的鉴别提供较高的诊断准确性指标。

Santis等研究发现虽然在评估血管狭窄程度方面，DECT尚不如DSA精准，但作为一项影像学检查，DECT却能够以一种无创而简洁的方式获得与DSA具有高度一致性的结果。因此不得不承认，在临床工作中DECT的综合价值要优于DSA，且可以作为对有DSA禁忌证患者的一种替代检查而发挥作用。但DECT在临床应用中也存在些许问题，例如在能量分离方面，双源DECT存在的交叉散射；在图像的后处理工作中，存在重建图像的伪彩问题及去骨技术对骨和钙切分不确切的问题。不过相信随着新兴材料的研究应用及计算机算法的优化，这些问题都会得到很好的解决。

4.核医学检查

核素显像能准确评估心肌活性、心功能、冠状动脉血流、血流储备和左心室收缩同步性等，其主要包括：门控心肌灌注显像、门控心肌代谢显像，门控心血池显像。

Wang等研究发现，99mmTc-MIBI心肌灌注SPECT显像和CMR在评估心功能方面有很好的一致性，与CMR相比，门控心肌灌注SPECT显像可以检测到更多受损但存活的心肌。Yoshida 等研究还发现心肌灌注SPECT显像和FDG心肌代谢显像不匹配区域联合LGE能准确预测DCM患者未来的心脏事件。杨琦等认为核素在心肌中的分布特征，对DCM患者的治疗具有重要指导意义。Wang等研究发现SPECT心肌灌注的结构分析在提取信息、量化不均匀性、评价治疗结果和预测心脏疾病的长期预后具有临床价值。

5.小结

综上所述，临床上常用超声心动图对扩心病患者进行评价，超声心动图经济、简便，可快速获得全心结构及功能的初步判断，传统的超声检查技术因其较低的空间分辨率及较大的观察者间差异等缺陷影响了诊断结果的可信度，而超声斑点追踪技术是近年来发展较为迅速的超声检查新技术，其在评价心脏功能方面有独特优势；CMR不仅可以准确检测心肌功能，而且能清晰识别心肌组织学特征，是诊断和鉴别心肌疾病的重要检测手段，对DCM风险评估及预后判断具有重要价值，但是该技术检查价格昂贵，且幽闭恐惧症或体内有金属植入物的患者被限制，不能广泛应用。

近年来，发展迅猛的CT不仅可以对扩张型心肌病患者的心脏形态学、功能学进行分析，还能对其冠状动脉血管的病变情况进行综合评价；核素显像作为一种无创检查，准确评估心肌活性、心功能、冠状动脉血流、血流储备等。因此，早期联合多种成像技术变得尤为重要，通过为临床提供较为全面科学和客观的信息，对DCM做出准确的诊断和预后评估。

来源：岳锦芳,齐先龙,颜春龙.扩张型心肌病的影像学研究进展[J].医学影像学杂志,2023,33(02):332-335.

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