作者：汪明明 主任医师 山东省公共卫生临床中心（原济南市传染病医院）
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导读
“大三阳”“小三阳”是民众对乙肝病毒感染状态的一种通俗表达，不是规范的医学术语。“大三阳”是指在
一、什么是e抗原和e抗体？
e抗原是在乙肝病毒复制过程中由病毒基因组（C区和前C区）表达的一种可溶性蛋白，常伴随着表面抗原的出现。作为一种非结构蛋白，也非乙肝病毒复制所必需，e抗原的病毒生物学作用是什么至今仍是一个谜。有学者推测认为，e抗原可能是病毒为了逃逸宿主免疫反应而释放的一种“烟雾弹”，e抗原形成后进入血液，作用于全身免疫系统诱导宿主产生免疫耐受。关于e抗原的命名有多种说法：①认为e是英文“envelope”的缩写，为“包膜、包囊”之意；②认为e是“early”的缩写，为早期之意；③认为e是小写罗马字母，代表不同的抗原；④目前比较权威的解释R是，e抗原是继a、b、c、d抗原之后发现的，故命名为e抗原。
e抗体是在e抗原刺激下由活化的B淋巴细胞产生，是一种非中和性抗体，对人体无保护作用。e抗体的出现往往伴随着e抗原的消失（即e抗体转阳，e抗原转阴），这种现象称为e抗原/e抗体血清转换。
临床上乙肝五项指标检测有定性和定量两种方法，定性检测多用于诊断初筛，结果只分阴性和阳性；定量检测多用于抗病毒疗效的评价，结果用具体数值表示。
二、大三阳和小三阳是怎么形成的？
乙肝病毒初次感染人体后，可导致急性乙肝，病毒在人体内大量复制，合成表面抗原、e抗原和核心抗原，核心抗原刺激免疫系统产生核心抗体。核心抗原在血液中含量极少，难以检测到，血清中只能检测到表面抗原、e抗原和核心抗体，即所谓的“大三阳”。急性乙肝90%可完全康复，乙肝病毒被彻底清除，表面抗原转阴；10%形成慢性乙肝，或为e抗原阳性（大三阳）或为e抗原阴性（包括小三阳）。
慢性乙肝小三阳的形成见于以下几种情况：一是e抗原阳性患者e抗原的自发性清除，出现e抗原/e抗体血清学转换，年发生率约为2%～15%。年龄<40岁、
三、大、小三阳的临床意义有何不同？
大三阳与小三阳的临床意义各有不同。
1. 传染性不同：大三阳患者往往提示病毒复制活跃，e抗原水平越高，病毒载量也越高，传染性越强。小三阳情况正相反，病毒复制不活跃，病毒载量较低，传染性相对较弱。
2. 转归不同：由e抗原自发清除或经抗病毒治疗而形成的小三阳，病情相对稳定，肝组织炎性活动程度减轻，肝硬化和肝癌的发生率降低，发生e抗原/e抗体血清学转换后，每年约有0.5%～1.0%发生表面抗原清除。但因病毒C区或前C区变异导致的小三阳，并不认为发生肝癌的风险会降低。
3. 核苷类药物的停药标准不同：e抗原阳性（大三阳）患者，HBV DNA检测不到、e抗原/e抗体血清学转换后，如果表面抗原<100 IU/ml可以考虑停药，停药后复发的风险较低。e抗原阴性（包括小三阳）患者，一般需要更长期治疗，只有当HBV DNA检测不到，表面抗原消失和/或出现表面抗体，并且经过巩固治疗至少6个月后方可考虑停药。
四、如何促进e抗原/e抗体血清转换？
e抗原/e抗体血清转换是e抗原阳性（大三阳）患者抗病毒治疗的目标之一。临床上常见到这种现象：在抗病毒治疗的初始阶段，e抗原水平下降很快，但当治疗一段时间后，e抗原会滞留在一个很低水平保持不变，形成不了e抗原/e抗体血清转换，这在核苷类药物抗病毒治疗中多见。这种现象可能与HBV cccDNA持续存在而引起的低病毒血症有关，干扰素对cccDNA作用有限，核苷类药物对cccDNA无效。
最新版指南提出了扩大乙肝抗病毒治疗范围、优势人群争取达到临床治愈的建议。对于e抗原阳性（大三阳）患者来说，要达到临床治愈，首先必须实现e抗原/e抗体血清转换。那么，在抗病毒中遇到e抗原低水平滞留不变怎么办？
1. 首先应认识到抗病毒的重要性，要坚持抗病毒治疗，特别是接受核苷类药物抗病毒的患者不可贸然停药。
2. 采用干扰素抗病毒的患者，遇到e抗原低水平滞留不变时可将疗程由计划中的1年延长至2～3年，甚至更长时间。普通干扰素可换成
3. 采用核苷类药物抗病毒的患者，可换用或加用聚乙二醇干扰素联合抗病毒治疗。如果联合聚乙二醇干扰素治疗一年仍未见效果，可暂停聚乙二醇干扰素，1～2年后再重启与聚乙二醇干扰素的联合治疗。
4. 接受干扰素或核苷类药物抗病毒的患者均可联合其他免疫调节剂以增强抗病毒效果，促进e抗原/e抗体血清转换，如
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