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导读

经尿道前列腺电切术（TURP）为针对临床上物治疗失败的良性前列腺增生（BPH）患者的首选术式，其术后常见并发症之一为膀胱颈挛缩（BNC）。为防控BNC的发生，规范BNC的诊疗工作，良性前列腺增生专业防控联盟专家组制定了该项共识，医脉通整理其中要点如下，供相关临床医师参考。

BNC的发病机制

1. TURP术中对膀胱颈的过分切削是造成BNC的主要原因。

2. 感染、液体冲刷、机械应力也是促进TURP术后并发BNC的重要因素。

BNC的诊断标准

1. 病史

详略得当的采集病史有助于明确BNC病因，从而为后续治疗提供指导，采集重点应当包括既往所接受的治疗方案及治疗效果，术后排尿通畅程度及变化情况等。

2. 临床症状

TURP术后BNC症状因术前诊疗、患者自身状态，术中操作、技术、经验差别，术后护理、复查等情况不同，往往会造成不同的结局。其中，较为常见的临床症状主要体现为膀胱功能减退、尿液排出困难等情况。

（1）尿液排出障碍：术后发生BNC后患者常表现为排尿不畅、尿液分叉、纤细、最大尿流率减小、尿滴沥等尿动力学减弱、排尿障碍症状。

（2）血尿：TURP术后形成血尿与术前感染、未使用抗炎类和抗雄激素等药物、手术操作等因素而造成的继发性出血密切相关。BNC患者形成血尿并不是一定的，是创面愈合情况、手术后损伤、患者个人状况等多因素共同作用的结果，需同时结合其他检查进行鉴别诊断形成血尿的原因。

（3）其他症状：因BNC导致的尿液排出障碍可继发尿系统相关疾病，例如尿路感染、逆行性射精、上尿路积水、肾功能减退等。

3. 辅助检查

（1）影像学检查：在术后BNC瘢痕形成的诊断中具有至关重要的作用，当经直肠超声检查显示高回声斑点时，可反映出TURP术后瘢痕的形成。同时结合排尿性膀胱尿道造影发现前列腺颈部尿道管腔明显变窄时，可更准确地动态识别BNC的情况。而术中所造成的意外损伤、受损部位是否在前列腺颈部附近，或瘢痕形成的大小等细节情况，通过磁共振成像、CT检查，也能够及时地反映出膀胱颈部解剖结构是否改变、BNC的长度，可达到动态监测、评估BNC患者的目的。

（2）膀胱镜检查：膀胱镜在TURP术后评估BNC患者中有着不可替代的“金标准”作用，相比于影像学检查，内镜更直观、有效，同时还能够有效地鉴别诊断其他前列腺疾病。但膀胱镜检查会造成狭窄处的二次损伤，加剧BNC的严重程度。故膀胱镜的使用仍有一定局限性，需要结合影像学评估使用。

（3）实验室检查：作为临床上不可或缺的辅助评估指标，实验室检查的多项检查均可对TURP术后BNC患者辅助诊疗，例如尿液分析、尿培养、血细胞分析、血尿素氮、肌酐、葡萄糖和前列腺特异性抗原及其相关指标可有效地对TURP术后BNC患者进行评估，并可监视、提示炎症的发生、术后感染、并发症等。

（4）症状量表：通过患者自评症状量表可评估目前BNC主观症状，也可在干预后评估干预效果。国内常用的症状量表包括国际前列腺症状评分法，其他常用量表还包括国际勃起功能指数-5、男性性健康问卷等，此外，目前唯一通过临床验证的尿道狭窄手术患者主观评分问卷可用于评估因尿道狭窄接受手术的男性患者的症状严重程度、对生活质量的影响及对手术的总体满意度。

BNC的预测因素

术前BPH合并慢性前列腺炎

小体积BPH

尿路感染

术中电切和电凝强度及术中操作：TURP术程中电凝次数过多（＞12次）、工作电流强度过大（＞160 W）、电凝切开层次过深（如切开至外膜脂肪层）、电凝操作时间过长（＞44 min）、切除效率过低（≤0.5 g/min）均可导致膀胱颈和周围组织灼伤，供血减少造成组织坏死，纤维组织痕形成导致纤维化，从而引起BNC的发生。手术过程中单位时间切除重量过低（≤0.5 g/min）导致膀胱颈烧时间延长，对BNC发生也具有一定影响。

术后留置尿管等

BNC的治疗方式

BNC治疗应个体化，需考虑患者整体健康状况、自身意愿、BPH手术治疗类型、伤口愈合能力，还需要考虑狭窄的位置、长度和管腔闭塞程度、括约肌和膀胱的功能状态等诸多因案。

1. 药物及姑息疗法

药物治疗可缓解部分症状，但总体疗效欠佳。因BNC存在明显的痕形成，膀胱出口梗阻（BOO）常用药物对改善BNC症状疗效甚微。抗胆碱药物可以改善尿路刺激症状，但对于BNC治标不治本。经尿道扩张是一种姑息性治疗方式，用于无法手术治疗或者不愿接受手术干预的患者。与尿道狭窄比较，BNC扩张难度增加且疼痛更加明显。出现尿潴留的患者需要进行留置导尿，对于梗阻严重且不愿手术或无法手术的患者，必要时需行耻骨上膀胱作造瘘术。

2. 手术治疗

BNC以手术治疗为主，瘢痕组织彻底切除及缩窄环完全切断是治疗的关键，但手术治疗具有较高的复发率，约25%~30%的患者在治疗后出现顽固性狭窄。内镜下经尿道膀胱颈切开是BPH相关BNC主要的治疗方式，可采用环切、冷刀、Collins刀或激光进行手术。无论采用何种能量来源或切割仪器，手术时都需要将膀胱颈切至可自由容纳硬性膀胱镜的腔径大小。较冷刀而言，Collins刀切开治疗BNC成功率较高。冷刀膀胱颈切开配合丝裂霉素C可用于治疗复发性BNC，成功率约为75%。瘢痕组织环切术后注射长效糖皮质激素也可用于复发性BNC患者。Kranz等研究表明，首次膀胱颈切开手术治疗成功率为65%，3次以上膀胱颈切开治疗成功率仅为25%。因此，对于复发性BNC患者不建议行3次以上膀胱颈切开手术治疗。

膀胱颈重建通常用于顽固性和复杂性BNC患者，如伴发瘘管或完全膀胱颈闭塞。是否进行膀胱颈重建需考虑患者整体健康状况及自身意愿。膀胱颈Y-V成形重建术将膀胱预切成Y形，缝合成V形从而扩大出口，可改善排尿梗阻并抑制狭窄的复发。但该术式存在术后尿失禁的风险，必要时需置入人工尿括约肌。T成形术在暴露膀胱颈后，切除瘢痕组织并以T形方式切开膀胱前壁，或可降低术后尿失禁的发生率。与传统开放手术比较，腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下膀胱颈重建成形术具有术野清晰、操作精细、术中出血量少、术后恢复快等优点。

总体而言，BNC治疗较为棘手，且具有较高的复发率，治疗方式的选择需要全面系统评估及有效的医患沟通。

BNC的预防措施

无论采用何种BPH手术方式，手术后均存在一定比例的BNC，其发生率约为2%~10%。通过采取一系列的预防措施，可以有效降低BNC并发症的发生。

1. 术前：合理控制尿路感染和炎症、采用抗雄激素药物。对于存在较多残余尿的患者，应及时引流，并根据尿培养及药敏结果选用敏感抗生素，直至尿培养再次呈阴性。对于已经留置导尿管或造瘘管的患者，在术前应采用抗生素液冲洗膀胱以减轻因尿路感染引起的尿道黏膜水肿、渗出、肉芽组织过度增生、局部组织纤维化及炎症性粘连导致的BNC。另外，采用抗雄激素药物如非那雄胺、度他雄胺和依立雄胺，均可以有效缓解BPH症状进而减轻前列腺对膀胱颈部的压迫，从而降低BNC的风险。

2. 术中：注意手术操作细节。医师应该尽可能轻柔操作，避免损伤尿道及膀胱颈黏膜，防止由于尿道损伤粘连而导致的膀胱颈部及尿道狭窄。此外，医师应掌握好汽化的深度和速度，电切和电凝时电流不宜过大，持续时间适当减少，以免发生局部灼伤导致的痕收缩。并且需要确保手术止血准确彻底，如不准确而进行大面积电凝，扩大了对周围组织的灼伤会导致膀胱颈口焦痂过深，形成瘢痕产生颈口挛缩，导致狭窄。同时尽可能避免牵引气囊导尿管，以防止气囊导尿管压迫导致的组织缺血坏死，进一步引发BNC。

3. 术后：加强术后抗感染治疗和适当的护理。要注意保持管道通畅，根据引流尿液内出血情况，采用持续点滴或间断冲洗，防止血块堵塞而导致尿漏。通常建议留置导尿管10~12 d。术后留导尿管时间过长、导尿管过粗、导尿管刺激尿道黏膜及尿道分泌物排出不畅，均会增加感染机会，进而增加BN的风险。此外，每日挤压尿道，使尿道分泌物排出，可减少尿道感染及BNC的机会。同时，术后口服皮质激素和局部注射曲安奈德可预防或减轻前列腺颈部瘢痕的形成。

总结

术中对膀胱颈的过分切削、尿路感染、液体冲刷、机械应力等均为促进BNC的发病因素。TURP术后BNC的诊断需要依靠临床症状及必要的辅助检查，如膀胱镜检等共同确定，术前合并慢性前列腺炎、小体积BPH、尿路感染、术中电切和电凝强度、术中操作、术后留置尿管等可作为BNC发生的重要预测因素。在药物治疗BNC总体效果不佳的情况下，应合理选择包括膀胱颈切开及膀胱颈重建在内的手术治疗。而术前对感染的控制及抗雄激素药物的合理应用、术中的精细操作、术后的通畅引流及糖皮质激素应用均可作为预防BNC的有效措施。

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