作者：黄原宁，吴鑫淼，吴新民等，新疆医科大学第五附属医院整形美容科，新疆维吾尔自治区，新疆医科大学公共卫生学院
面部老化要包括皮肤、皮下组织、肌肉等软组织 的萎缩和松垂移位, 骨骼的吸收和退缩等[1]，表现为 额纹眼纹增多、鼻唇沟加深、上下睑袋形成，皮下软 组织萎缩，面部支撑力下降以及面部骨骼特别是颌骨 的选择性吸收等[2]。面部年轻化以除皱手术最具代表 性，发展至今，已由最初的单纯皮下剥离到多层次多 矢量提升除皱，由传统大切口到微创或无创，理论和 解剖都越发完善，为使临床工作者能系统的了解除皱 手术的发展及合理选择术式，现综述如下。
1 面部老化的发生机制
面部老化过程是由内而外的[3]。其内在因素主要 表现在皮肤角质层中天然保湿因子（NMF）如L-吡 咯烷酮羧酸钠（PCA-Na）的含量减少，水合能力下 降，致使皮肤干燥；成纤维细胞的活性在真皮层中减 弱，胶原纤维、弹力纤维等合成减少明显致使皮肤弹 性降低和细纹产生；皮下脂肪层中脂肪细胞容量减 少，纤维小梁失去支撑，造成皮肤松弛[4]；以及骨组 织的不均衡萎缩吸收，致使中面部轮廓发生改变[2]等 等。外在因素也起着重要作用，如长时间的表情肌舒 缩后皮肤产生垂直于肌肉收缩方向的纹路[5]；日晒使 得紫外线损伤成纤维细胞DNA 、促进黑素细胞刺激 激素（MSH）和
2 传统除皱手术的发展方向
2.1 单纯皮下分离 第一次面部除皱手术是在1901年由霍兰德[11]通过 简单的皮肤切除术开始的，目的是去除一位波兰贵族 脸上的皱纹。随后Miller[12]和Kolle等早20世纪90年代 初提出了沿自然皮肤褶皱处行新月形或梭形切口，皮 下不进行剥离，直接切除多余皮肤以达到去除局部皱 纹的目的。1927年，Barnes[13]改进了术式，开始在皮 下剥离一段距离后拉紧皮肤，后将多余皮肤切除，此 法较前术式有所改善，但维持时间仍短。从1954年到 1956年，Lewis[14]和Swander等提出并强调皮下广泛剥 离的重要性,但仍停留在单纯皮肤提拉收紧的层面。 我们将这一时期的除皱方式称为第一代除皱术。 第一代除皱术式仅是单纯的切去多余褶皱的皮 肤，而未对深层松弛老化的软组织进行相对应的提拉 复位，虽然手术操作上相对简单安全，但效果一般， 且维持时间非常短暂。
2.2 SMAS 分离 1960年，Aufricht改进了早期颊部提升的方式， 提出皮下脂肪折叠的想法，1961年，Pangman等持 相反意见，提出悬吊皮下筋膜而非折叠的理论，这 可能是最早对皮下SMAS筋膜折叠的描述[15-16]。1974 年，Skoog[17]解剖面部时在皮下发现一层筋膜样结 构，随后便提出了皮下浅筋膜层的概念。1976年， Mitz和Peyromine[18]同样通过解剖尸体面部皮下脂 肪层时发现了一个连续的解剖单位，上方与颞浅筋 膜、额肌和眼轮匝肌相连接，下方与颈阔肌连接， 向前与表情肌连接止于鼻唇沟，并将这层由肌肉、 筋膜、腱膜组成的独立解剖结构定义为“表浅肌肉腱 膜系统（Superficial Musculo-Aponeurotic System， SMAS）”。由此，开启了第二代除皱术时代。很多 围绕SMAS层展开的术式应运而生，包括SMAS下局 限或广泛剥离后对其悬吊、折叠缝合来提紧松弛皮 肤；还有在帽状腱膜及额肌下分离额部、颞浅筋膜下 分离颞部、皮下广泛分离颈部及颊部，此基础上,于 颧弓下方将SMAS掀起形成SMAS-颈阔肌瓣,向外上方 45°~60°提拉固定于颧弓骨膜与耳后筋膜上，进一步 改善下面部松弛[19]。 第二代除皱手术在除皱效果上虽优于第一代，但 因解剖层次的深入，如面神经损伤等并发症的产生也 随之增加，这也导致了医生对于SMAS下的处理比较 保守，仅局限在前颊部。况且没有松解面部支持韧带 以及复位面深部脂肪组织，术后效果依旧局限，使得 该术式在此时期并未十分流行。
2.3 骨膜下分离及复合除皱术 随着对面部解剖层次的深入，1982年，Tessier[20] 提出骨膜下分离除皱术，首次在眶外缘进行骨膜下 分离,向上提升眉及软组织,术后提眉效果显著。1988年，Psillakism[21]将骨膜下剥离范围扩大，包括眶周、 颧骨、上颌骨以及鼻根部，使以上部位各层松弛软组 织可以全面向上提拉收紧，上移面部表情肌的附着 点，获得更优效果。Hamra分析指出面部老化会引起 眼轮匝肌、颈阔肌的松弛产生颧部弦月征、下颌轮廓 线消失，颧、颊脂肪垫向下移位使鼻唇沟加深。发生 这些变化时皮肤与以上解剖关系并没有改变,单纯将 皮肤、皮下组织分离提升,只是解决了皮肤松垂,深层 解剖结构并没有得到改善。从而在1986年，Hamra[22] 首次提出了将皮肤、皮下组织与深层解剖结构形成同 一复合皮瓣一同提升和复位的深层除皱概念。此基础 上，Hamra又在1992年提出了复合除皱的概念[23]，就 是将深层除皱术中所不包含的眼轮匝肌肌皮瓣从眶外 缘的骨膜上分离,构成同皮肤瓣一同掀起,从而形成一 完整的复合肌皮瓣。 第三代除皱术明显改善中下面部松垂以及鼻唇沟 过深的情况，但这一代除皱术对术者的解剖熟练度和 手术掌握度要求也更高，毕竟更深层次的解剖意味着 操作平面更加危险，面神经的损伤风险增加，手术创 面过大导致术后恢复的时间会更长。
2.4 多层次多矢量面部除皱术 1994年，Teimourian[24]等认为在面部皱纹的产生 过程中，SMAS层的疏松程度不及皮肤和皮下组织， 提出了多层次的面部切除术，大多数学者称之为第 四代切除术，即在术中需要在皮肤和SMAS下广泛剥 离，形成浅表皮肤组织瓣和SMAS颈阔肌组织瓣，对 2个组织瓣分别提拉收紧，使面中部的皱纹矫正效果 更佳。随着研究不断深入，学者们在进行面部有效 提升的同时，将目光不约而同地投向多矢量悬吊的 概念。20世纪80年代初就有相关文献报道将SMAS瓣 呈分叉样全层切开，并紧贴耳前和耳后边缘向不同 矢量方向提拉，以更好地突出下颌线[25]。Connell和 Marten在1995年完善并将其定义为三叉SMAS瓣，即 “trifurcated SMAS flap”[26]，方法是将SMAS组织瓣分 成3个部分，上部分垂直向上固定在颞筋膜；中部分 向外上固定在颧弓表面；下部分向后固定在
2.5 传统除皱手术的主要并发症及处理方法 传统除皱术剥离范围广、副损伤大，容易出现： ①血肿，最为常见的并发症，一般在术后24小时内发生，容易出现在男性、高血压、患有
3 现代除皱手术的革新历程
3.1 内窥镜除皱术 20世纪90年代初期,Vasconez[28]等成功使用内窥镜 开展了30余例额眉上提手术，自此内窥镜技术正式进 入整形外科。1992年9月，在华盛顿特区举行的整形 外科学会年会上，Vasconez首次报道了内镜技术在整 形外科中的应用。随后大量的学者对其展开了进一步 的改进和研究，其中包括Hamas完善了使用内窥镜技 术切断下降眉肌和皱眉肌；Isse[29]通过使用内窥镜在 尸体上行额部除皱术，为眉上提术和额部除皱术提供 了技术基础。1994年，Ranirez[30]将内窥镜技术应用到 面上 2/3骨膜下除皱术中。为了进一步改善中面部提 升效果，De la Fuente[31]等使用内窥镜经颞部在皮下、 SMAS下、骨膜下分别剥离提升，提升效果显著。 1996年，艾玉峰[32]、宋业光[33]等人也相继在国内报道 了内窥镜下除皱的应用。 内窥镜除皱术全称为“内窥镜辅助额部骨膜下除 皱术”，相比传统除皱手术而言，最大的优点在于可 以直视下进行手术，减少面部神经和血管的损伤。总 的来说，内窥镜除皱术在国内大型医院的临床工作的 中运用广泛，但因其成本过高和操作难度大，临床整 形医生大多会选择更精细化的美容手术器械来代替内窥镜进行切割、剥离等操作，且该术式多适用于处理 额颞部皱纹、鼻横纹、川字纹、鱼尾纹等上面部松弛 的皮肤。
3.2 小切口面部除皱术 1994年，宫胜利[34]基于内窥镜下除皱手术的部分 方法和原理，设计出了手术分离器（直形、弧形）和 切割刀（齿状、钩状），并对106例求美者进行了盲 视野下小切口额颞部除皱手术。整个操作流程只需在 额部正中及颞部发际内分别作三处长约0.5~1.0cm的 纵向切口,帽状腱膜下缓慢分离,至颞线处改在颞浅筋 膜浅面分离，切断部分帽状腱膜、部分额肌及皱、降 眉肌，最后舒平额颞部皱纹拉紧头皮，缝合切口，加 压包扎完成手术。 此方法较内镜除皱术而言降低了手术成本，患者 的接受度得到了提高。之后很多整形美容外科医生便 展开了诸多如耳前剥离形成SMAS瓣的颞部小切口面 部提升术、小切口提眉术等以“小切口”为焦点的除皱 手术。与传统切口除皱术相比虽减少了手术创伤，但 也因剥离范围局限导致远期除皱效果欠佳，仅适用于 皮肤弹性相对较好、松弛较局限者。
3.3 埋线提升除皱术 20世纪90年代，俄罗斯整形外科医师Marlen Sulamanidze[35-36]将带有倒刺的不可吸收聚丙烯缝合线 用于提拉松垂的软组织重塑面部轮廓，其原理大致就 是通过使用特制的导引针，将线材导入皮下浅层软组 织内，利用其提拉力将面部松弛的皮肤软组织提升复 位。Sulamanidze申请专利后于2002年将此成果发表到 了美国的《Dermatol Surgery》杂志上面[37]。因其操作 简单、创伤小、恢复快等优势，此项技术一经推出就 得到了广泛的运用。 埋线材料在近二十年间不断革新，从早期 的不吸收性聚丙烯线到第一代可吸收聚己内酯 （polycaprolactone，PCL）线，其在生物体内可被完 全水解，但降解周期较长大约1年左右；可吸收性羟 基乙酸内酯线（Happy Lift）是第二代可吸收缝线中 的一种，结构上为单丝倒刺悬吊线，降解周期约为 30~60 d，Savoia等报道Happy Lift用于眉部、颈部和 下颌的提升，效果较好；组织反应更小的可吸收性对 二氧环己酮（Para- dioxanone，PDO）缝线为第三代 可吸收线，单丝的抗张力强度也有所提高，术后6个 月吸收降解，Suh等在对PDO线用于面部提升术中的 效果进行评价时，发现其改善肤质的效果更显著；聚 对二氧环己酮线（poly- para- dioxanone，PPDO）作 为最新一代可吸收线，被国内不少学者关注并在原先 结构基础上改良发明了以线中央部为中线点，向两侧 展开的双向倒刺线，经过一系列
4 小结与展望
在科学技术不断进步的现代，除皱术不断得到改 进与发展，人们不再希望接受大范围的面部剥离除 皱，更倾向于创面损伤更小、手术时间更短的“快餐 式”除皱方法，微创、埋线提升等除皱的理念似乎更 符合现代人的思想，即使它们存在效果不持久、排异 反应等诸多问题，这也丝毫不影响其成为越来越流行 的除皱术式。综上所述，微创或无创除皱是目前发展 的趋势，但任何术式都有其相应的适用条件，想要通 过单一的术式解决所有面部老化问题是不切实际的， 还可能要与脂肪抽填、假体植入、激光射频等技术相 结合，采用综合性的治疗方案以达到最佳的面部除皱 提升效果。
参考文献略。
来源：黄原宁,吴鑫淼,吴新民.除皱手术在面部年轻化治疗中的发展与展望[J].中国医疗美容,2022,12(08):88-92.
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