作者：曲鸣宇，重庆市中医院麻醉科；包丽，景胜，陆军军医大学附属第二医院麻醉科

主动脉瓣膜疾病是常见的老年退行性心脏瓣膜疾病。随着人口老龄化的加速进展，其发病率也在逐年升高。过去对于症状性主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者的治疗常选择外科主动脉瓣置换术（surgical aorticvalve replacement，SAVR）。对于高龄或存在严重合并症的患者，外科手术后死亡风险较高。

部分患者因病情严重无法实施外科手术。微创心脏外科的发展，使经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）逐渐成为治疗围术期高风险AS患者的替代方案。随着TAVI技术的成熟，手术方式及设备的日趋完善，临床应用也越来越广泛。

1.TAVI概述

TAVI是在非直视条件下，通过介入微创的方式将心脏瓣膜经导管释放植入病变的主动脉瓣处的手术方式。TAVI避免了传统SAVR的开胸及体外循环操作，具有手术创伤小、操作时间短、术后恢复快等优点，是近年来心血管疾病治疗领域先进的微创治疗技术。Meta分析表明，与SAVR比较，TAVI患者术后能获取更长的生存时间。

自2002年Cribier等成功完成首例TAVI以来，该技术得到了全面的推广与应用，目前TAVI不仅适用于主动脉瓣狭窄患者，同样也适用于主动脉瓣反流患者。我国及欧美指南均已将极高危、高危及中危患者列为TAVI的绝对适应证。

2019年美国心脏病学会公布的几项低危患者TAVI的研究表明，低危患者接受TAVI术式的效果不劣于SAVR，但指南并未对其做出推荐。目前TAVI的手术入径主要包括经股动脉（transfemoral，TF）、经心尖（transapical，TA）、经主动脉（transaortic，TAo）、经颈动脉（transcarotid，TC）、经锁骨下动脉/腋动脉（subclavian/axillary，SC/TAx）、经腔静脉（transcaval，Tcav）、经无名动脉（suprasternal，SS）入径。经TF、TA入径是临床上最常用的路径。

对于高危AS患者，国内外指南均将TF推荐为首选入径，因为与其他入径比较，TF入径较侵入性小，患者住院时间短。Seppelt等研究表明，与SAVR比较，TF入径TAVI患者具有更高的长期生存率。当外周血管因素限制TF入径时，TA入径被认为是一种较好的替代方案。其他入径由于操作技术性要求较高、相关并发症较多、预后较差等原因，临床上应用相对较少。

TAVI手术常在杂交手术室进行，对麻醉管理最基本的要求是患者无体动、无呛咳、气道通畅及循环平稳，需要在建立入径时具备完善的镇痛及不同程度的镇静，在导丝置入、球囊扩张、快速起搏、释放瓣膜时保持无体动、无呛咳等反应，避免操作过程中出现心脏压塞、主动脉夹层、相关血管并发症等。

同时，应密切监测患者术中呼吸、循环状态。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）近年来逐步发展成为一种重要的快速心血管系统影像的评估检查技术，不仅有助于TAVI患者瓣膜的型号筛选、定位，且对术后效果评价及并发症的监测至关重要。但置入TEE是刺激性较大的操作，有引起误吸、循环波动等风险。因此，TAVI手术麻醉风险大，麻醉科医师需要术前对患者心肺功能、全身血管情况、影像学检查、手术入径等进行综合评估后制定个体化的麻醉方案。

2.TAVI麻醉方式

TAVI手术的麻醉方式主要根据患者的病情、手术入径、外科医师的手术操作技能及经验能力、麻醉团队的经验及抢救能力等综合情况进行评估后确定，主要包括全身麻醉（general anesthesia，GA）、监护下麻醉（monitored anesthesia care，MAC）、局部麻醉（local anesthesia，LA）和其他麻醉方式。TAVI手术患者通常高龄且病情较为复杂，同时手术操作本身导致术中循环波动和其他并发症，使患者整个围术期处于高风险状态。因此，术中麻醉监测应与高危SAVR的患者相同，不应因为选择的麻醉方式不同而有差异。

手术开始前，除对患者进行如心电监护、体温、麻醉深度监测等常规监测外，还应建立有创动脉血压监测，优先选择桡动脉，对于选择TAVISC/TAx入径的患者，穿刺时应避免选择同侧血管。体外除颤器的放置、中心静脉置管通道的建立更保障了围术期的安全。严重的心功能障碍或肺动脉高压患者，可考虑放置肺动脉导管监测血流动力学。

GA：TAVI中，GA具有以下优点：（1）可提供完善的镇静镇痛，保证患者的舒适，避免患者术中体动、呛咳的发生；（2）有利于TEE安全舒适的应用，有助于患者手术效果的评估，减少瓣周漏等的发生；（3）可安全有效地控制气道，避免呼吸抑制、误吸等相关气道并发症；（4）具有较好的可控性，有助于应对术中各种突发情况。但GA的实施可能会延长患者ICU停留时间或住院时间，增加正性肌力/血管收缩药的用量。

据统计，全球现有半数TAVI手术的麻醉方式为GA。对于一般情况较差、存在可预见的困难气道、不能合作的患者，或者初期开展TAVI手术的中心，中国专家管理共识推荐选择GA。

手术入径也是麻醉方式选择的重要影响因素，如TA、TAo、SC入径因手术创伤大、刺激强，常选择GA。丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼、依托咪酯为最常见的麻醉诱导药物，维持药物以丙泊酚、瑞芬太尼、吸入麻醉药物为主，GA用药及麻醉管理方案因地区差异有明显不同。

Goins等研究表明，与吸入麻醉药物比较，麻醉维持时应用全凭静脉麻醉可明显降低TAVI患者术后谵妄的发生率。Stragier等在LA下行有创动静脉穿刺后应用丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵麻醉诱导并插入气管导管，术中丙泊酚与瑞芬太尼静脉靶控输注或复合七氟醚吸入维持麻醉，根据麻醉深度与操作刺激调节药物用量，维持患者术中生命体征平稳。

Zaouter等采取全凭静脉麻醉，在使用丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵诱导插管后，术中仅采取静脉药物维持，TAVI手术顺利完成。TAVI手术麻醉诱导宜选择对循环影响较小的药物，术中宜选择短效、代谢迅速的静脉药物进行靶控输注或可控性好的吸入药物进行麻醉维持，有利于维持患者血流动力学的稳定及术后的快速苏醒。

喉罩为一种声门上装置，置入时对气道刺激小，对循环影响小，术后气道并发症较少，在非心脏手术中备受青睐。既往观念认为，喉罩占据口腔，影响心脏手术中TEE的置入，会限制TEE在心脏手术中的应用。喉罩在需要TEE使用的心外科手术中应用有较高的安全性。因此，目前在TAVI的GA中，喉罩已逐渐成为气管导管一种替代方案。GA中应用喉罩，不仅避免了患者体动呛咳反应，保证了气道的安全性，也避免因麻醉过深引起的循环波动。

MAC：随着TAVI手术的快速发展，国外越来越多的学者提出“极简主义”的理念。“极简主义”倡导麻醉方式简单、快速，旨在提供一个安全舒适的手术环境。MAC是麻醉科医师对局麻患者或接受诊断性、治疗性操作患者在严密监测生命体征情况下使用镇痛/镇静药物的技术。

在过去的十余年里，关于MAC用于TAVI手术安全性的观察数据不断积累，多项回顾性研究表明，与GA比较，MAC用药量、术后肺部并发症明显减少、术后ICU时间及住院时间均明显缩短，但两者术后30d的死亡率差异无统计学意义。Hyman等对2014—2015年美国施行TAVI的10997例患者进行回顾性分析表明，与GA比较，MAC可能降低30%死亡率。关于TAVI术后长期或短期并发症，如脑卒中、心肌缺血、血管并发症等，两组差异无统计学意义。

随着外科医师与麻醉科医师经验积累，TAVI麻醉方式的计划外转换率（MAC转换为GA）已明显从17%降低到3%，其中血管并发症、镇静失败和呼吸抑制是最常见的转换原因。Mayr等研究表明，手术中麻醉方式转换组的患者术后30d死亡率明显高于非转换组（11%vs4%），但转换组死亡患者中75%是因为手术操作出现相关并发症导致，而不是因患者出现呼吸抑制、烦躁等因素引起。

TAVI手术患者术前常合并多种严重并发症，考虑到GA后麻醉诱导所致的循环波动、术后肺部并发症等原因，现MAC备受国外学者的重视，建议MAC技术替代传统的GA。但由于MAC技术实施过程中，患者的气道可控性较差、体动不配合、TEE检查较难实施等情况，一定程度上限制了该技术的应用。MAC技术的实施，国内外各机构报道的麻醉方案各不相同，多采用LA联合不同程度的镇静/镇痛来完成。瑞芬太尼因其代谢迅速，有利于患者的快速苏醒，作为最常用的镇痛药物。

丙泊酚为MAC麻醉时常选用的镇静药物，但因其有明显的呼吸、循环抑制作用，特别是对于TAVI手术合并心肺功能不全的患者风险更高，术中更需要严密监测呼吸、循环功能。右美托咪定具有镇静、镇痛作用，同时对呼吸、循环的影响相对较小，在TAVI手术中应用也越来越广泛。

Wang等研究表明，右美托咪定在心脏手术中的应用可以减轻患者术后血流动力学不稳定的严重程度、缩短ICU的时间。同时，Sarkar等研究表明，右美托咪定可降低患者术后谵妄的风险，缩短带管时间；在接受TAVI的患者中，右美托咪定与丙泊酚麻醉后，患者在住院结局、术后30d结局及住院总费用方面差异无统计学意义。其他麻醉药物，如咪达唑仑、芬太尼、氯胺酮等也都有报道应用于此类手术。

TAVI手术实施MAC的可行性由多个因素综合决定。不仅需要麻醉团队丰富的经验积累以及对出现突发情况时所具备的紧急处理能力，也要求外科医师具有较丰富的手术操作技能及临床经验，对突发并发症、紧急中转等情况有及时干预的能力。同时，TAVI手术相关设备、耗材的发展进步，也减少了术后瓣周漏等并发症的发生。MAC的成功实施还与TAVI手术的入径选择有关，并非所有入径的TAVI均可在MAC下完成。手术切口侵袭性小是MAC选择的必备关键因素，目前实施MAC的手术入径主要包括TF、TC、SC、SS。

LA：LA是指仅使用局麻药物对手术切口进行局部浸润，未联合使用其他镇静或镇痛药物的麻醉方式，仅在TAVI手术早期探索时有报道。Piayda等对215例最初使用LA方式行TAVI的患者进行回顾研究表明，40例（18．6%）患者由于疼痛控制不充分或躁动，在手术过程中接受了额外的镇静或镇痛，归为MAC组；7例（3．3%）患者转换为GA，归为GA组；剩余患者为LA组。该研究结果表明，三组患者术后30d结局差异无统计学意义，而LA组术后ICU时间明显短于MAC、GA组。

LA中应用的局麻药物仅于局部穿刺时使用，对循环呼吸基本无明显影响，但实施过程中仍需要麻醉科医师、外科医师、患者之间的沟通，患者需自愿接受该麻醉方式并了解其配合的重要性。这要求患者在表述不适时，医患之间及时沟通，麻醉科医师应对何时转换为MAC、GA的指征能清楚判断，避免因此延误病情。当出现出血、心包填塞等并发症时，能紧急转换策略，保证患者的安全。

TAVI手术时LA仅可以减少患者切皮时引起的切口不适，但对TEE置入引起的恶心呕吐等不良反应或因瓣膜放置过程中快速心室起搏给患者带来的焦虑、恐慌的情绪等无明显的缓解作用。随着舒适化医疗的提出，LA方式逐渐被摒弃，LA辅助应用镇静或镇痛药物不仅能达到较好的预后，也保证了患者的安全与舒适。

其他麻醉方式：随着超声技术的发展，区域阻滞由于操作技术简便、安全和有效，越来越受到临床医师的关注。结合TAVI手术入径的多样性，神经阻滞技术可提供多种手术入径的镇痛，再辅以不同程度的镇痛镇静，可一定程度上减少阿片类药物的用量，提供术后镇痛，有利于患者的术后康复。

在一项纳入31例TAVI患者的前瞻性研究中，3例患者因穿刺失败改为GA，其余28例在LA后行超声引导下颈丛神经阻滞，术中瑞芬太尼与丙泊酚靶控输注确保术中轻度镇静，仅11%的患者使用升压药物，术后随访无明显麻醉相关并发症，切口镇痛时间明显延长。Lau等比较了GA与髂筋膜阻滞联合轻度镇痛镇静在TF入径穿刺点为腹股沟处的患者，结果表明髂筋膜阻滞在TAVI安全可行，且术后ICU停留时间、住院时间较短，30d患者再住院风险较低，两组30d和1年死亡率差异无统计学意义。

Elsharkawy等首次报告了菱形肌－肋间肌－低位前锯肌平面阻滞在经心尖TAVI术中的成功应用。Lee等研究表明，在大型心脏手术中，使用椎管内麻醉可实现交感神经阻滞，有利于钝化应激反应。椎管内麻醉较好的麻醉效果可以减少镇静镇痛药物的应用。Lecluyse报道了1例85岁90kg的患者，在蛛网膜下腔麻醉下成功实施了TFTAVI手术，术中麻醉效果较好，无任何辅助用药，手术结束观察无明显并发症，于术后第2天顺利出院。由于TAVI术中需要肝素化，椎管内血肿也是需要关注的问题。

Hemmerling等对硬膜外麻醉导管相关的血肿病例进行了分析，在心脏手术中与非心脏手术中血肿发生率差异无统计学意义。临床上也有清醒硬膜外麻醉成功应用于TAVI的相关病例报道。

3.小结

接受TAVI手术的患者通常高龄、患有严重的心血管疾病、合并多系统的器官功能不全等，同时手术操作本身带来的术中循环波动和各种其他并发症，使患者围术期处于高风险状态。TAVI手术因操作时间短、创伤小、无需体外循环转机等优势，一定程度上改善了病情危重的主动脉瓣疾病患者的预后。

目前，我国TAVI手术处于快速发展的状态，外科技术与麻醉科医师的经验也都处于积累阶段，麻醉方式选择全身麻醉仍为主流趋势。麻醉科医师应熟练掌握各种麻醉相关技巧，结合不同个体的心肺功能状态、血管条件、合并疾病等，选择最适合的个体化麻醉方案，寻求既满足手术要求，又能减少术后并发症，实现快通道麻醉的理想麻醉方式。

来源：曲鸣宇,包丽,景胜.经导管主动脉瓣植入术麻醉方式的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2022,38(04):423-427.

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