作者：洛之凡

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病例情况

一般情况：患者男，62岁，农民

主诉：因“头痛10余天，咳嗽咳痰1天”入院

现病史：患者于10余天前受凉后出现头晕，有呕吐，呕吐物为胃内容物，曾于当地医院治疗（具体不详），患者头晕症状无改善，后至我院急诊科就诊，查颅脑CT示“未见明显异常”，予相应治疗（具体不详），患者头晕症状明显好转。1天前患者感头痛加重，且有咳嗽，咳黄痰，无发热，为求诊治至我院门诊就诊，门诊收入我科。

既往史/个人史：长期从事农作物种植工作，无吸烟、饮酒史，无有害气体、粉尘等接触史。否认慢性肺部疾病史。否认高血压、糖尿病等慢性疾病病史。无输血史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病病史。

入院专科查体：T36.5℃ P95次/分R20次/分 BP130/73mmHg。专科情况 ：神志清楚，颈软，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。心率95次/分，率齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿，脊柱无畸形，无杵状指（趾）。

门诊辅助检查：急诊， 颅脑CT示：未见明显异常。

入院诊断：1.头晕待查：前庭周围性眩晕？脑动脉供血不足？2.肺部感染

入院后我院进一步完善相关检查：

肝肾功能：总蛋白 57.5g/L ↓，白蛋白 27.8g/L ↓，总胆红素 38.6μmol/L ↑，直接胆红素 20.8μmol/L ↑，间接胆红素 17.8μmol/L ↑，谷丙转移酶 60U/L ↑，谷草转氨酶 95U/L ↑，肌酐 120μmol/L ↑。

电解质：钾 2.95mmol/L ↓，钠 126mmol/L ↓，氯 95.3mmol/L ↓，总钙 1.84mmol/L ↓，总二氧化碳 21.64mmol/L ↓，无机磷 0.84mmol/L ↓。

炎症指标：

血常规：白细胞数目 2.98x10^9/L ↓，红细胞数目 3.33x10^12/L ↓，血红蛋白 109g/L ↓，血小板数目 71x10^9/L ↓，中性粒细胞比率 84.50% ↑，淋巴细胞比率 14.10% ↓，单核细胞比率 1.30% ↓，嗜酸性粒细胞比率 0% ↓，淋巴细胞数目 0.42x10^9/L ↓，单核细胞数目 0.04x10^9/L ↓，嗜酸性粒细胞数目 0x10^9/L ↓，C-反应蛋白 194.43mg/L ↑，超敏C-反应蛋白 >5.00mg/L ↑，血清淀粉样蛋白A 153.01mg/L ↑。

降钙素原（PCT）：6.32ng/ml ↑。

G、GM试验阴性；痰结核涂片、真菌涂片、痰培养阴性；T-SPOT阴性。

血气分析：酸碱度 7.54 ↑，二氧化碳分压 29mmHg ↓，氧分压 49mmHg ↓，钠 125mmol/L ↓，离子钙 0.83mmol/L ↓，葡萄糖 7.80 ↑，碳酸氢根离子浓度 27.2 ↑，全血剩余碱 3.2mmol/L ↑，血氧饱和度 89% ↓。

图1A（肺窗）

图1B（肺窗）

图2（纵隔窗）

治疗上予以予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗，并予以化痰。经上诉治疗后，患者病情加重，出现发热、呼吸衰竭，予以行无创呼吸机改善通气，转RICU治疗

病情特点以及思路分析：患者中老年男性，咳嗽、咳痰、头痛入院，入院后相关炎性指标高，肺部CT提示左肺感染，可见实变影、网格影以及支气管充气征，同时伴有电解质紊乱、肝肾功能不全，目前考虑感染性疾病大。目前初始抗感染方案失败，全身症状重，且出现发热、呼吸衰竭，病情明显进展，需要考虑不典型病原菌，拟下一步完善支气管镜检查，寻找致病病原微生物，以指导下一步治疗。

支气管镜下肺泡灌洗液mNGS：鹦鹉热衣原体。

图3 肺泡灌洗液mNGS结果

追问病史：患者在农村长期养殖鸡鸭。

到此明确诊断：鹦鹉热支原体重症肺炎、呼吸衰竭。

预后：调整抗感染治疗方案：莫西沙星+多西环素抗感染治疗，咳嗽、咳痰好转，体温正常。复查肺部CT，提示肺部病灶较治疗前明显吸收。

图4  抗感染治疗前后复查肺部CT(左图治疗前，右图治疗后)

知识拓展--鹦鹉热衣原体肺炎

鹦鹉热是一种由感染鹦鹉热衣原体引起的人畜共患疾病，该病原菌通过受感染鸟类的尿液、粪便及其他排泄物排出，可在环境中保持感染性数月。人类通过吸入鹦鹉热衣原体污染的气溶胶致病，可发展为流感样疾病或肺炎。鹦鹉热衣原体是一种革兰阴性需氧细胞内寄生的病原菌，鸟类是主要宿主。鸽子、金丝雀、鸭子、天鹅也可能是人类感染的来源。

鹦鹉热衣原体肺炎最常见的临床症状是发热、干咳、呼吸困难、头痛、肌痛。也有脉温分离（发热但脉率未增加）、意识改变、畏光、肝脾肿大、非特异性皮疹和咽炎等表现。

影像学表现也缺乏特异性，胸部CT上最常见的征象是气腔实变、磨玻璃影、网格影，可伴有支气管充气征。有时也会出现双肺结节状、粟粒状或间质性改变，可见沿胸膜下分布的实变或磨玻璃影和增厚的支气管血管影。

由于衣原体的培养要求高，一般实验室难以做到。目前诊断鹦鹉热衣原体肺炎是基于临床表现和接触史。传统的诊断方法检测条件要求高，mNGS 作为新兴的病原诊断技术，可以提高鹦鹉热衣原体的检出率，缩短诊断时间，早期及时对症治疗，指导用药。

鹦鹉热肺炎治疗首选四环素类，包括多西环素、米诺环素，若存在四环素类禁忌，次选大环内酯类，喹诺酮类有效，但疗效远不如四环素和大环内酯类。疗程至少10-14天，以确保有效和预防复发。

诊治体会：

鹦鹉热肺炎一般症状较轻，预后较好，但若不及早明确病原菌行病因治疗，病情易快速进展。

临床遇到遇到初始抗感染治疗失败，全身症状重，病情进展迅速的肺部感染的患者，应尽早行肺泡灌洗液的mNGS检查，以尽早明确诊断，减少误诊、漏诊，改善预后。

加强询问患者个人史。

参考文献：

[1]王艳泓,邱玉英,唐健,朱章华,刘宁,虞竹溪,李燕,童静植.结合宏基因组二代测序诊断的八例鹦鹉热患者临床分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2021,20(7):472-478.

[2] 张嵩.肺部疾病临床和影像解析[M].

[3] 綦利平,谢志年.鹦鹉热肺炎1例[J].临床军医杂志,2003,31(4):7.

[4] 苏珊珊,周颖,叶忆如,周玲萍,王蓓蓓,陈成水,李玉苹.鹦鹉热衣原体肺炎胸部CT影像学特征分析[J].浙江医学,2022,44(6):657-660

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