作者：山东第一医科大学第二附属医院关节与运动医学科 熊藉培
髌骨脱位是一种常见的骨关节疾病，影响儿童和青少年膝关节功能。据估计，儿童和青少年患者的人群发病率为每年23~43/100000，在14~18岁的青少年中发病率最高。内侧髌股韧带（MPFL）在稳定髌骨方面起着重要的作用，近年来国内外对其的研究越来越多。有研究发现，首次发生髌骨脱位的青少年患者，约高达94%患者的MPFL会受到损伤，从而导致髌骨不稳。目前，MPFL重建手术已经成为临床治疗青少年髌骨脱位的最佳选择。手术成功的标准是MPFL等长，而等长重建的关键在于股骨等距点的定位，但目前不同医师采取的手术及股骨等距点定位方法尚未统一，因此本文通过广泛阅读国内外相关文献，对MPFL重建治疗青少年髌骨脱位的方法及股骨等距点研究现状做一综述，为临床治疗提供参考。
青少年髌骨脱位原因及类型
髌骨脱位在青少年中发病率高的原因有骨骼快速生长、内在解剖异常（如高髌骨、Q角增大、股骨的旋转和滑车解剖异常、伸肌装置和胫骨结节对位关系不正常、髌骨内外侧软组织结构的相对不平衡以及广泛关节韧带松弛）、早期运动专业化及高危活动水平的增加等，同时创伤亦是一个致病因素。Parikh等总结了不同分类方法，提出分类如下：（1）首次髌骨脱位：第一次真实发作的髌骨脱位：伴有骨软骨
MPFL重建技术方法
通过适当的康复、支具和活动矫正，首次脱位可以成功治疗。但有研究发现，经非手术治疗后，有高达36%的患者出现同侧复发髌骨脱位。MPFL重建是目前治疗青少年髌骨脱位的主要方案。其主要方法有如下几种：
自体游离腘绳肌重建MPFL 在这项技术中，自体股薄肌或半腱肌被游离编织并锚定在股骨和内侧髌骨。取同侧半腱肌腱+股薄肌腱游离编织备用，在髌骨做槽，两端分别以可吸收锚钉线缝合移植物并打结固定，借助C形臂X线机透视辅助定位股骨等距点，将移植物牵引入骨隧道内，屈伸活动膝关节调整肌腱松紧度并确定等长性，最后以可吸收挤压钉挤压固定肌腱。此方法临床应用较多，Ladenhauf等在23例青少年患者中平均随访16个月，无复发性脱位发生；李祖希等在12例青少年患者中平均随访1年均无再发脱位；Nelitz等在21例骨未成熟患者中平均随访2.8年，无再脱位发生；Schlichte等应用此技术治疗1例12岁患者，术后随访2年，无再脱位发生。
自体股四头肌腱重建MPFL 在此项技术中，取股四头肌腱的最内侧部分。收集与股直肌肌腱相关的浅表层，使其附着在髌极的内侧上缘。在透视引导下确定股骨等距点，在膝关节屈曲30°时，将移植物近端切开并固定在髌骨前膜上。将移植物绑在导针上，通过数次膝关节屈伸来评估其等距。在关节镜下动态评估正确的髌骨轨迹，最后使用锚钉固定。术中可将股内侧斜肌下缘缝合至移植物上极，增强重建效果，改善髌骨内侧约束。Nelitz等采用此技术治疗25例青少年患者，平均随访2.6年无再脱位发生；Vavalle等运用此技术治疗16例青少年患者，术后平均随访38个月，无复发性脱位发生。
大收肌腱转位重建MPFL 在此项技术中，保留了大收肌腱远端股骨止点。于股骨收肌结节处显露大收肌肌腱，于移行处切断，保留股骨止点并编织肌腱。在髌骨中上1/3确定MP⁃FL髌骨止点的位置，置入带线锚钉，将大收肌腱引至髌骨内缘，牵拉尾端，在0°~30°活动过程中髌骨轨迹正常，保持在此
髌周内侧软组织条索重建MPFL 闫昌葆等早年曾提到此项技术。沿髌内缘分离宽约10mm内侧软组织条索（包括髌周内侧支持带、内侧关节囊以及股内侧斜肌纤维）。将近端缝合于髌骨内缘中上1/3处。条索远端游离经关节囊穿出至皮下，末端编织，紧密缝合关节囊及内侧支持带。然后屈膝30°，在股骨内上髁和内收肌结节之间，采用解剖法确定股骨等距点。关节镜观察髌骨轨迹，将重建的MPFL缝合于其股骨止点。闫昌葆等在23例患者中平均术后随访19个月，无再脱位发生。目前，临床上此技术运用很少见。根据最新文献，Dall'Oca等提出MPFL重建最常见的适应证是复发性髌骨脱位，而不进行重建的常见原因包括骨错位、滑车发育不良和高位髌骨等。目前MPFL重建手术治疗尚无明确的“金标准”，作者认为骨科医师应结合患者自身情况制定个性化重建治疗方案。
股骨等距点研究
青少年患者骨骺尚未闭合，而MPFL股骨止点靠近骨骺，在术中制备股骨隧道时可能导致骨骺损伤。对于青少年髌骨脱位患者，为避免损伤骨骺，有学者研究过一些非解剖重建技术。如Malecki、Lind等分别使用内侧副韧带或者大收肌肌腱的股骨止点作为重建的MPFL股骨止点。但有研究发现，移植的MPFL的长度变化主要与股骨等距点位置相关，而MPFL长度的变化可导致内侧髌股软骨所受的压力发生变化。如果移植的MPFL股骨等距点距离其股骨解剖止点5.0mm，会引起MPFL长度变化12.0mm，导致髌股软骨内侧所受压力显著增加；同时，有研究发现，移植的MPFL一旦伸长超过12~18mm就可能发生断裂，导致手术失败。因此，在临床常用的MPFL重建手术技术中，等长重建MPFL非常重要，这是手术成败的关键，而等长重建首先需要准确定位股骨等距点，因此，股骨等距点的研究也就显得十分重要。
在目前的解剖和生物力学研究中，未成熟骨骼中MPFL与股骨远端骺端之间的相对位置关系尚无确定的观点。Schlichte等分析了27例青少年髌骨脱位患者的膝关节正侧位X线片，预测MPFL的止点在股骨骨骺远端约6.4mm处；Farrow等在16例尸体标本中发现MPFL止点在股骨骨骺远端内侧约8.5mm处；而Shea等在36具尸体研究中发现，有23具尸体标本的MPFL股骨止点位于骨骺远端，13具的MPFL股骨止点则位于骺端或骨骺近端。Seitlinger等报道了1例14岁女孩的MPFL重建，采用自体股浅肌腱移植和干扰螺钉固定，术中伴有制备股骨隧道导致的骨骺损伤，最终导致患者骨骺部分生长停止和屈曲畸形。此病例强调了股骨等距点准确定位以及避免骨骺损伤的重要性。
目前临床上对于术中股骨等距点的定位主要有2种方法。一种为影像学定位法：Schottle率先确定MPFL解剖止点放射学标志。Schottle点通过三线法定位MFPL解剖止点：在膝关节侧位X线片上：线1：股骨后皮质线；线2：股骨内侧髁后软骨与皮质交界线，垂直于线1；线3：经Blumensaat线最后方股骨髁间窝最高的线，垂直于线1；Schottle点位于线1前方1.3mm，线2远侧2.5mm，线3近侧5mm处（如图1）。Chatterton等的研究报道的MPFL重建手术股骨等距点与Schottle点基本一致。还有一个为Stephen点，Stephen在8例尸体标本中定位此位置在Schottle点定义法的线2与线3之间，但在线1后方1.3mm。在目前临床上MPFL重建手术中股骨等距点影像学定位选择较为广泛接受的为Schot⁃tle点，部分学者称其为MPFL重建手术股骨等距点的定位“金标准”，有研究者使用影像学定位法发现，在Schottle点中心7.0mm范围内可识别所有股骨等距点。另一种方法为解剖学定位法。Fujino等在31例尸体研究中发现MPFL股骨止点距内收肌结节远端约10.6mm。有研究者对此点进行了测试，证实为股骨等距点。临床上采用解剖定位法时，多在内收肌结节远端约8~10mm处确定股骨等距点。
目前多数学者认为影像学定位法更有助于提高股骨等距点定位准确性，雷鸣鸣等分别用解剖学定位法和影像学定位法对52例患者进行了对比研究，结果显示解剖学定位组只有42%为等距，影像学组则均等距。黄勇等提出术前在X线及CT辅助下用2枚钢珠预定位股骨侧骨道，于预定位点行关节镜下重建，取得了良好效果。然而，也有研究者指出，影像学定位法也存在着操作不便，因非标准侧位X线片而导致的偏差以及因患者发育问题所致的测量偏差等问题。作者认为术中应根据患者实际情况，结合影像学标志与解剖学标志两种定位方法，个性化定位，来确定股骨等距点，从而达到等长重建的目的。与此同时，术中需要注意避免潜在的骨骺损伤。
综上所述，对于青少年髌骨脱位患者常需要通过MPFL重建手术来恢复髌骨稳定性。目前临床常用的MPFL重建技术均能取得良好的效果，骨科医师应熟悉广泛的手术选择以及股骨等距点的定位方法以便个性化治疗每例患者，达到等长重建的目的同时避免损伤骨骺。
来源：中国矫形外科杂志2022年7月第30卷第14期
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