作者：国晶晶，天津市环湖医院医学影像科；任雯，苏州市立医院北区医学影像科；李东，天津医科大学总医院医学影像科
《中国心血管健康与疾病报告2019概要》指出我国冠状动脉疾病（coronary artery disease,CAD）的患病率和死亡率仍处于上升阶段，心血管病所致的负担日渐加重。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention,PCI）和冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass graft,CABG）手术是CAD的重要治疗方法，对于复杂CAD病人，这2种治疗方案的选择一直存在争议。
如何选择正确的治疗方案，提高血运重建率，同时减少并发症，是临床医师最关心的问题。在此背景下，SYNTAX评分应运而生，它是基于有创
1.基于ICA的SYNTAX评分和SYNTAXⅡ评分
SYNTAX评分是通过ICA评估冠状动脉解剖结构，依据冠状动脉的解剖结构、病变严重程度、病变冠状动脉支配心肌供血的占比、病变特征、分叉病变等对CAD病人进行危险分层的一种评分系统。SYNTAX研究是一项大型前瞻性多中心随机对照临床试验，首次对左主干和/或3支病变的治疗方案进行比较，研究共纳入84个中心的1800例病人，包括了PCI治疗组和CABG治疗组，1年和5年随访结果均提示PCI组主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events,MACE）的发生率显著高于CABG组，因此推荐CABG作为左主干和/或3支病变的标准治疗方案。
随后的大量临床研究也证实了SYNTAX评分在复杂CAD病人危险度分层、血运重建方式选择、预后预测等方面的价值。然而，SYNTAX评分没有评估病人的临床指标及个体化因素，且计算复杂、可重复性差，故临床应用具有一定的局限性。Farooq等于2013年提出SYNTAXⅡ评分，在SYNTAX评分的基础上增加了对无保护左主干病变的评价，并综合分析年龄、性别、肌酐清除率、外周血管疾病、
2.基于ICA的功能学SYNTAX评分
冠状动脉的解剖学狭窄程度与心肌缺血程度不成正比，当存在临界病变和多支血管病变时该情况更加突出，因此CAD的功能学评价更为重要。血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）是在ICA下采用压力导丝同步测量CAD狭窄远端血流压力以及主动脉血流压力，通过计算两者的比值对冠状动脉狭窄程度进行功能学评价，从而识别引起心肌缺血的靶病变。FFR可定量分析引起心肌缺血的冠状动脉狭窄，具有较高的敏感性和特异性。
FFR推动了CAD的解剖学评估向功能学评估的进展。Collet等将FFR与SYNTAX评分相结合，提出了功能学SYNTAX评分，只对FFR≤0.8的缺血性病变进行SYNTAX评分的评估。传统SYNTAX评分筛选出的高分病人，可能在功能学SYNTAX评分中因病变FFR＞0.8而降为中低评分病人，避免了一些不必要的血运重建，因此功能学SYNTAX评分能够更好地识别CAD病人PCI术后发生MACE的风险，指导功能性完全性血运重建。
3.基于CCTA的解剖学CT-SYNTAX评分
CCTA已经广泛应用于临床，对于CAD具有很高的敏感性、特异性和诊断准确性，能够精确评估冠状动脉的解剖结构，同时可显示冠状动脉管壁和斑块，根据斑块CT值还可判断其成分。大多数专家共识和临床指南将CCTA视为一种有价值的无创检查工具，适用于CAD的筛查及血管狭窄程度的评估。
2013年，Papadopoulou等首次提出了基于CCTA的解剖学SYNTAX评分，即CT-SYNTAX评分，利用CCTA替代ICA，参照传统SYNTAX评分的计算方法，对病变的解剖结构、严重程度、冠状动脉支配心肌供血的占比、病变特征、分叉病变进行评分，指导复杂CAD病人的治疗。
Collet等对CT-SYNTAX评分相关研究进行了Meta分析，共纳入7项研究的1100例病人，结果表明CT-SYNTAX的评分结果与SYNTAX的评分结果具有高度相关性。同时，CT-SYNTAX评分对于心脏科医生在ICA术前选择血运重建策略，制定治疗方案有一定的指导意义。然而，CCTA往往高估病变狭窄程度，使得CT-SYNTAX评分较解剖学SYNTAX评分值偏高。因此，需要更多的研究证据探讨其价值，尤其是多支血管病变和严重钙化病变的相关研究证据。
4.基于CCTA的功能学CT-SYNTAX评分
基于CCTA的血流储备分数（FFRCT）是利用CCTA影像数据计算，应用计算流体力学及深度学习等方法获得的FFR，能够通过单次无创性CCTA检查同时提供冠状动脉解剖学和生理学信息。FFRCT能够识别造成缺血的病变，其诊断准确性已在多项前瞻性国际多中心试验研究中得到验证。
一项多中心研究表明，对于多支血管病变的病人，FFRCT与FFR具有相似的诊断效能；且CCTA能够在单次检查中实现狭窄程度量化、斑块特征显示和FFRCT功能评价，利于指导手术策略（PCI和CABG）的选择，使得无创功能学CT-SNYTAX评分成为可能。SYNTAXⅢRevolution试验为一项前瞻性的国际多中心试验研究，其确定了基于CCTA和FFRCT的无创功能学CT-SNYTAX评分，即SYNTAXⅢ评分。
SYNTAXⅢ评分是对冠状动脉解剖复杂性及其病理生理学影响、病人临床特征、基础合并症的多方面信息的整合，对病人的评估更为全面。SYNTAXⅢRevolution试验中每个研究中心的心脏研究团队均由3名医生组成，包括介入心脏病学医生、心脏外科学医生和心脏影像学医生各1名，这种多学科研究团队的模式能够更好地解读影像学数据，有利于制定更优的治疗方案。
对于有或无左主干受累的3支病变的CAD病人，不同研究中心的心脏研究团队根据CCTA或ICA影像数据，同时整合临床信息，计算相应的CT-SYNTAX评分和SYNTAXⅡ评分，并据此决定CABG和PCI的血运重建治疗方案，即①仅能CABG，②仅能PCI，③需要平衡CABG还是PCI。然后,再加入FFRCT信息，进一步探讨SYNTAXⅢ评分对血运重建治疗方案决策有无影响。
目前，SYNTAXⅢRevolution试验研究仍在进行中，已经发布的部分初步研究结果显示，
SYNTAXⅢ评分改变了14%病人的CT-SYNTAX评分，由中高评分降为低评分，将具有血流动力学意义的3支病变CAD病人从92.3%降低到78.8%；SYNTAXⅢ评分还纠正了对PCI术后4年死亡率预测的高估。因此，在左主干或3支病变CAD的病人中，SYNTAXⅢ评分改变了三分之一病人的治疗决策。
5.总结与展望
SYNTAXⅢRevolution试验研究的初步结果已经表明，基于CCTA和FFRCT制定外科治疗决策是可行的；但CCTA和FFRCT能否替代ICA，仅通过CCTA和FFRCT能否制定CABG手术方案尚需要研究。目前，另一项新的国际多中心研究（FASTTRACKCABG）已经启动，将分析SYNTAXⅢ评分能否更好地提供冠状动脉解剖和功能分析，从而指导适合的解剖性和功能性血运重建。基于现代神经网络等人工智能技术，CT-SYNTAX评分和FFRCT的计算将更为便捷，进一步增强了临床应用的可行性。
机器人辅助PCI技术和机器人辅助CABG技术已经逐步应用于临床实践，在复杂CAD病人治疗中表现出明显优势。未来SYNTAXⅢ评分不仅可以直接指导治疗决策的选择，还可将其CCTA影像数据输入机器人操控系统，实现更为精准的操作和治疗。SYNTAXⅢRevolution试验将放射科医师纳入心脏病学诊疗讨论团队，将CCTA由“看门人”的角色转变为基于无创成像制定治疗决策和计划，体现了多学科诊疗模式的优势。
未来的临床实践工作中，SYNTAXⅢ评分将发挥更为重要的作用，病人进入导管室或手术室前，放射科医师和心脏病学团队即可根据无创影像数据提供的冠状动脉解剖学和功能学信息，并综合临床相关信息，为病人制定正确的治疗决策。
来源：国晶晶,任雯,李东.CT-SYNTAX评分在复杂冠状动脉疾病心肌血运重建决策中的应用进展[J].国际医学放射学杂志,2021,44(05):574-578.
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