作者：北京积水潭医院创伤骨科 董瑞一
老年患者髋部骨折发病、病死率高，特别是随着人口老龄化的加剧及骨质疏松发病率升高，髋部骨折患者也逐年增多，已经成为了一个公共健康问题。预计到2040年美国65岁以上的老年人将从现在的3710万增加到7720万。髋部骨折的发生率预计将翻一番；预计到2050年全球将达到630万例；股骨颈骨折占髋部骨折的近50%。患者在受伤后1年内的病死率约为14%～36%，只有50～65%的患者能够恢复到骨折前的行走状态。手术可以缓解疼痛，早期活动、加速康复可降低肺炎、血栓栓塞、压疮和
股骨颈解剖及骨折分型
髋关节是由近乎球形的股骨头与半球形的髋臼面形成的球窝关节；股骨颈连接股骨头和股骨干，形成大约127°的颈干角。股骨颈中压力骨小梁和张力骨小梁交叉之间形成一个低骨小梁的薄弱地带(Ward三角形)，是股骨颈骨折的好发部位。低能量跌倒是股骨颈骨折的主要原因。跌倒过程中，压应力作用于股骨颈的外上侧皮质，被认为是股骨颈骨折的主要损伤机制。老年人骨质疏松、骨小梁丢失、股骨颈皮质变薄和直径增大均增加了骨折的风险。股骨头的主要血液供应来自于股内侧动脉深支发出的上、前、下支持动脉以及圆韧带动脉。骨愈合依赖于股骨头的血管供应，而血管供应容易因骨折移位或囊内压力增加而中断。因此越早复位，血供恢复越早，股骨头坏死概率越低。
股骨颈骨折常用的分型有3种:Garden分型、Pauwell分型和AO分型。Garden分型是最常用的分型。根据前后位X线片显示的骨折移位程度分为4型。GardenⅠ型为不完全或嵌顿性骨折；GardenⅡ为无移位的完全性骨折；GardenⅢ为部分移位的完全性骨折；GardenⅣ为完全移位的完全性骨折。Garden分型也可简化为无移位型骨折(Ⅰ型和Ⅱ型)和移位型骨折(Ⅲ型和Ⅳ型)；骨折从稳定到不稳定进展。Pauwels分型也是治疗股骨颈骨折的重要参考因素。依据Pauwels角(骨折线和水平线夹角)大小分为3型。Ⅰ型Pauwels角＜30°；Ⅱ型Pauwels角为30°～50°；Ⅲ型Pauwels角＞50°。随着Pauwels角增大骨折端的剪切力逐渐增大，稳定性逐渐减弱，内固定失败率将随之增加。在AO分型中，根据股骨颈骨折线的位置，分为无移位或略微移位的头下型骨折(B1型)、经颈型骨折(B2型)和移位的头下型骨折(B3型)。此外，侧位图像也是必不可少的，以确保前后移位没有被遗漏。矢状面移位后侧倾斜≥20°或前侧倾斜≥10°；已证明固定后预后较差。
保守治疗
股骨颈骨折保守治疗一直被认为适用于麻醉风险高、活动需求低的老年患者。Gregory等在一项小型研究中发现，保守治疗的患者1年病死率与手术患者相似，22例患者中有6例在1年内能够在不使用助行器的情况下活动。但是，在70岁以上有1种以上基础病的患者中，保守治疗继发骨折脱位的风险为83%；而且围手术期并发症，如深静脉血栓、肺栓塞、肺炎、尿路感染和压疮等，均是老年人死亡的高危因素。因此可以认为，除了即将死亡的患者外，所有股骨颈骨折的患者都应该考虑手术治疗；因为手术将极大消除疼痛、降低病死率以及增加负重活动的可能性。此外，经过多学科联合治疗的患者，心肺并发症和病死率均明显较低，故手术成为老年股骨颈患者的首选治疗方法。理想情况下，手术治疗应在伤后24h内进行。手术超过24h，围手术期并发症如肺栓塞、肺炎、深静脉血栓、尿路感染和压疮的发生概率将增加。如果手术延迟超过48h，死亡风险显著上升；与48h内进行手术的患者相比1年内的死亡风险将增加20%；特别是有基础病的患者在24h内手术预后明显更好。
手术治疗
手术治疗始终以恢复到患者以前的活动水平和完全负重为最终目标。
老年无移位股骨颈骨折的治疗:对于GardenI和II型且后侧倾斜＜20°前侧倾斜＜10°的股骨颈骨折可以归类为无移位骨折。股骨头的血液供应是完整的，固定后发生股骨头坏死的风险较低，所以首选内固定治疗。目前，由于闭合复位微创内固定技术的进步，股骨颈骨折不愈合和坏死的发生率急剧下降。固定的目的是使股骨颈解剖复位，并对骨折加压而不短缩。与
不同的内固定装置各有优缺点，对于不同类型骨折的治疗效果也存在争议。(1)空心螺钉:空心螺钉固定适用于老年患者的无移位、囊内FNF以及具有理想骨质量的年轻患者的移位骨折。该技术包括分别以倒三角形或菱形结构插入3或4枚空心螺钉。虽然比较使用3枚螺钉和4枚螺钉的结果没有差异，但与仅使用2枚空心螺钉固定相比，螺钉使用倒三角形分布具有更好的结果。事实上，实现骨愈合的关键因素是螺钉放置的位置，而不是螺钉的数量，尽管更多的螺钉可能增加正确放置的机会。如果两枚螺钉都位于距离股骨头表面3mm下的软骨下骨，不愈合率为11%；如果只有1枚螺钉，不愈合率增加到41%；如果没有螺钉达到，则不愈合率为100%。最近报道强调了最佳双平面双支撑螺钉固定方式可获得更大稳定性。它是在侧位向股骨头方向内侧两个垂直斜平面上分散打入3枚螺钉。与传统的倒三角螺钉置入相比，远端螺钉的外侧插入点更远，因此处股骨外侧皮质更厚。近端2枚螺钉作为颈部和头部内的横梁，提供垂直负载的阻力，远端螺钉抵消前后弯曲力。与传统的倒三角螺钉置入相比，该技术在生物力学方面具有更大的优势；在207例移位骨折患者中，临床并发症发生率非常低。随着计算机、导航和机器人技术的革新，机器人辅助骨科手术的临床应用越来越多，TiＲobot是我国自主研发(由北京积水潭医院与北京航空航天大学及北京天智航医疗科技股份有限公司等联合研发)的最新先进的骨科机器人系统；其精确的螺钉置入可以增加股骨颈骨折内固定的稳定性，降低骨折不愈合的风险，并显著降低了辐射暴露。Wan等将42例股骨颈骨折患者随机分为对照组(透视置钉)和研究组(TiＲobot辅助置钉)。结果显示，研究组手术时间更短，透视使用更少，钻孔次数更少，术后髋关节Harris评分更高。两组术中出血量及骨折愈合率差异无统计学意义。研究组骨折愈合时间短于对照组。Zheng等对股骨颈骨折空心钉内固定机器人辅助手术和传统的徒手手术进行荟萃分析；结果共纳入5项研究，331例患者。结果表明，两种手术方法在手术时间、Harris评分、骨折愈合时间、骨折愈合率、并发症等方面相当，而机器人辅助手术在放射暴露、术中出血、总钻孔次数、螺钉平行度等方面具有临床优势。
(2)滑动髋螺钉:滑动髋螺钉固定结构由一个大的松质拉力螺钉和外侧板组成。螺钉从股骨近端外侧穿过骨折部位到达股骨头的软骨下骨。拉力螺钉在内置金属套筒内动态滑动，后者连接到外侧接骨板，随后用多个螺钉固定到股骨近端。滑动髋螺钉固定在垂直型骨折患者中优于空心螺钉固定。由于重力从骨盆、股骨头和股骨颈传播，然后向远端传递，更容易使骨折端加压。当患者术后行走时，滑动髋螺钉固定结构允许纵向滑动和压缩。当拉力螺钉滑入套筒时，骨折会向下压缩并进一步促进愈合。
(3)髓内钉:髓内钉由打入股骨颈的头钉、插入股骨髓腔的主钉和远端锁钉组成，主要用来治疗基底型骨折。与DHS类似，一个或多个螺钉从股骨近端外侧穿过主钉及骨折端到达股骨头的软骨下骨。与滑动髋螺钉构造的主要区别为中心性固定，力臂更短，加压的同时稳定性更好。Tasyikan等对采用髓内钉治疗的基底型股骨颈骨折的28例患者进行回顾性研究显示，平均随访时间为29个月，67．9%的患者Harris髋关节评分良好或极好，临床骨折愈合的时间平均为6周，无螺钉切出、股骨骨折或再次手术。(4)股骨颈内固定系统:股骨颈内固定系统(FNS)是2018年以来的一种新型内固定物。该系统结合了一个短侧板，容纳一个或两个锁定螺钉和一个固定角度的隧道，允许一个分离的刀片和螺钉结构通过钢板。生物力学研究表明这种新型种植体具有较高的抗剪切、扭转和压缩力。Oscar等在老年非移位(GardenI和II)评估使用股骨颈内固定系统与3枚螺钉固定和滑动髋螺钉的短期放射学和临床结果。证实股骨颈内固定系统是一种有效的内固定物，与3枚螺钉固定和滑动髋螺钉相比，其手术时间更短，股骨颈内固定系统的短期临床和影像学结果与3枚螺钉固定和滑动髋螺钉相似。
老年移位股骨颈骨折的治疗:Tidermark等报道73%的股骨颈骨折为移位型骨折。多项研究发现，对于老年移位的股骨颈骨折，全髋关节置换术或半髋关节置换术的术后功能远优于闭合或切开复位内固定。此外，无论采用何种固定技术，仍有5%～30%的病例可能出现固定失败；通常需要关节置换进行翻修手术。骨折愈合过程中内固定不能维持足够的稳定性是导致如此高失败率的主要原因。其次，已存在的
(1)全髋关节置换术与半髋关节置换术:髋关节置换术作为一种治疗方案被广泛支持用于老年人移位股骨颈骨折的治疗。全髋关节置换术还是半髋关节置换术仍是一个有争议的问题。老年股骨颈骨折患者选择治疗方式时需要考虑的因素有年龄、医疗条件和并发症、生活方式、活动和认知状况、手术设施和社会经济状况等。Sharma等对60岁以上移位股骨颈骨折髋关节置换术的患者进行了4年研究发现，半髋关节置换术与全髋关节置换术相比，手术时间短，出血量少，术后并发症少。与半髋关节置换术相比，全髋关节置换术术后1年的功能效果更好，可能与半髋关节置换术后髋臼侵蚀有关。全髋关节置换术的术后脱位率更高，平均高达6．9%。这可能与周围组织松弛有关。虽然全髋关节置换术最初看起来比半髋关节置换术成本高，但总成本，包括翻修手术的成本更低。全髋关节置换术和半髋关节置换术在病死率、感染或总并发症发生率方面没有差异。半髋关节置换术手术时间短、失血量少、脱位率低，但后期髋臼侵蚀等并发症可能需要转行全髋关节置换术，适用于年龄高、基础病多、认知障碍及患肢肌力差需要辅助活动的老年患者。全髋关节置换术术后功能更好和疼痛改善明显，适用于活动能力强及既往有髋关节疼痛或退行性关节病的老年患者。
(2)单极与双极半髋关节置换术:双极假体具有理论上的优势。因为它的设计为股骨头被髋臼内的聚乙烯衬垫包裹，股骨头可以在髋臼衬垫内移动。这样可以减少髋臼磨损的程度，减轻疼痛。Imam等对30250例采用单极或双极人工股骨头置换患者的数据进行汇总分析显示，与单极半置换术相比，双极半髋置换术具有更好的活动范围、更低的髋臼侵蚀率和更低的再手术率，但代价是更长的手术时间。然而，Zhou等研究发现，单极和双极HA患者在脱位、再手术、髋臼磨损、Harris髋关节评分和一般并发症方面没有差异。这可能与内轴承随着时间的推移失去活动能力并变得僵硬，从而很大程度上限制了双极假体的优势有关。此外，与单极假体相比，双极假体的成本更高。许多随机对照试验评估了双极与单极半髋置换术的效果，但在结果方面，各研究存在不一致。
(3)骨水泥与非骨水泥柄:研究表明，在有足够骨量的患者中，非骨水泥柄比骨水泥柄更受青睐。一项涉及约6500例全髋关节置换术的研究显示，在年龄小于70岁的患者中，非骨水泥股骨柄无菌性松动翻修者较少。在任何原因导致的翻修中，骨水泥和非骨水泥股骨柄的生存期是相等的。而且，非骨水泥假体的手术时间、失血量和心血管并发症更少。老年股骨颈骨折患者的骨量普遍较差；再加上骨折可诊断为重度骨质疏松。最近的大量证据表明，骨水泥假体在这一人群中更受青睐。最近的一项回顾性研究显示，与非骨水泥假体相比，骨水泥柄假体周围骨折的发生率更低，且不增加死亡的风险。Frenken等也报道了在HA治疗股骨颈骨折时，骨水泥假体周围骨折、术后感染和任何原因的再手术明显少于非骨水泥假体。此外多项研究证实，使用骨水泥的假体相关事件发生率较低，包括塌陷和假体周围骨折。
(4)髋关节置换术的手术入路:髋关节置换术的手术入路多种多样，各有优缺点；对治疗结果如脱位、活动能力和生活质量也会造成不同影响。外侧入路、后侧入路和前侧入路是股骨颈骨折髋关节置换术的常规手术入路。外侧入路需要剥离部分臀中肌止点，以充分暴露关节囊。在这种方法中，可将远端腱膜从止点切开，或进行纵向粗隆截骨。后侧入路沿臀大肌纤维纵向分开，切断外旋短肌，同时保留或不保留梨状肌肌腱，以充分暴露髋关节。前侧入路由缝匠肌、股直肌和阔筋膜张肌之间的间隙进入，充分暴露前关节囊。尽管在许多研究中对这些方法的结果进行了比较，但没有一种方法被认为是优越的。具体方法的选择似乎仅仅取决于外科医生的个人经验和偏好，而不是基于证据的指南或协议。vander等对老年股骨颈骨折患者半髋置换术的3种入路进行对比分析，显示与外侧入路组和前侧入路组相比，后侧入路的脱位和再次手术的风险更高。围手术期骨折、伤口感染和住院时间无显著差异。Haynes等对8840例THA患者随访显示，髋关节置换术微创直接前方入路组髋关节假体的5年生存率显着更高，而且脱位率较后侧入路组低4．9倍，不稳定性翻修发生率也低于后侧入路组。
老年股骨颈骨折术后生活质量
老年患者股骨颈骨折会对患者的身体、精神和社会心理方面产生严重影响，并降低患者的生活质量。一般健康状况恢复到骨折前水平需要很长时间，而且有相当多的患者无法达到这一水平，甚至无法自理。Alexiou等对术后患者健康状况和健康相关生活质量进行随访，股骨颈骨折后患者的身体、社交和情感功能均受到影响。大部分患者的健康状况和健康相关生活质量均在骨折后的6个月内恢复。然而，他们的健康状况没有恢复到骨折前水平。心理状态、骨折前生理和心理功能、基础病、性别、营养状况、术后疼痛、住院时间和并发症是健康状况和健康相关生活质量相关的因素。对于移位的股骨颈骨折，全髋关节置换术或半髋关节置换术提供了比内固定更好的健康状况。功能低下患者的支持性心理治疗、(家庭)康复计划和营养补充有利于健康状况的恢复。
COVID-19对老年股骨颈骨折患者的影响
尽管全球COVID-19大流行期间骨折患者总数显著减少，但骨质疏松骨折的数量保持稳定。就COVID-19而言，大多数股骨颈骨折患者属于高危人群。因此，在COVID-19阴性患者中，预防医院感染至关重要。COVID-19阳性髋关节骨折患者的死亡风险增加了7倍；相应地，术后并发症的风险也增加了。医院内部与新冠肺炎相关的变化给老年人的医疗护理带来了额外的挑战。例如:等待新冠肺炎检测、有限的操作能力，特别是医院工作人员短缺；所有这些都影响到新冠肺炎阳性和阴性的患者。西班牙一项关于新冠肺炎暴发期间的多中心研究显示，手术平均延迟2．4(0～13)d。此外，来自阿根廷的数据证实，在新冠肺炎大流行期间，新冠肺炎阴性患者从入院到手术的时间显著延长。无症状和轻度症状的新冠肺炎阳性的股骨颈骨折患者可能需要术前医疗优化，但他们可以安全地接受早期手术。无论是无症状的还是轻度症状的新冠肺炎阳性患者，术后的需氧量都可能增加。
老年股骨颈骨折患者的医疗护理是一个巨大的挑战。多学科综合诊疗和加速康复外科也该应用于老年股骨颈骨折的治疗来缩短住院时间降低住院费用，减少并发症和降低病死率。对于老年患者，尽量缩短手术时间和尽快恢复活动是非常重要的。股骨颈骨折的治疗选择包括内固定手术、全髋关节置换术和半髋关节置换术。对于无移位的老年股骨颈患者建议采用内固定治疗；对于有移位的老年股骨颈患者和活动要求高者，建议采用全髋关节置换术；对于虚弱的患者建议采用半髋关节置换术。COVID-19大流行给老年股骨颈骨折患者的医疗护理带来了额外的困难，导致手术延迟，相应的并发症发生率增高。
来源：骨科临床与研究杂志2022年5月第7卷第3期
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