作者：许锦彪 南昌大学第一附属医院高新医院肿瘤科

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胸腺肿瘤是相对罕见的一类肿瘤,通常位于前纵隔，世界卫生组织(WHO)病理学分类将其划分为胸腺上皮肿瘤,其发病率为1.3~3.2/100万[1]。根据现有文献报道，很多既往为良性的早期胸腺肿瘤术后亦有复发转移可能，因此恶性或良性胸腺瘤的相关术语已不再适宜，目前所有胸腺肿瘤均已被视作恶性肿瘤[2]。胸腺肿瘤属于惰性肿瘤，即使疾病进展后，部分胸腺瘤患者的生存时间仍较长，5年生存率接近90%[3]。

患者一般情况

患者女性，43岁。胸闷气促起病，活动后明显，无胸痛、咳嗽咳痰等不适。既往史无特殊。2022-01-18来我院我科就诊，医学影像信息处理系统（PACS）表现: 左侧纵隔可见不规则形软组织肿块，边界不清楚，大小约为8.0×11.7× 15.3cm，密度不均匀，内部可见囊性低密度影，增强扫描后病灶呈中度不均匀强化，肿块紧贴纵隔内血管，无明显脂肪间隙，头臂静脉受侵伴管腔变窄。左侧气管旁见数个稍大淋巴结。左侧胸腔积液，左侧胸膜梭形增厚呈结节状，中度均匀性强化。进一步行纵膈肿物穿刺，最终诊断为胸腺瘤（B1型），胸膜继发恶性肿瘤，Masaoka分期：IVA期。

治疗决策

Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣＡ期胸腺瘤的综合治疗原则，2021年版《中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南》作了如下规范[4]：（1）对于病灶可切除患者，推荐直接手术治疗；尽管缺乏高级别证据，大部分资料支持术后给予辅助放疗。（2）对于初始评估无法切除的患者，应先行新辅助化疗（优选蒽环为基础的方案）、新辅助放疗或新辅助放化疗，如果经新辅助治疗后肿瘤转化为可切除病灶，可选择手术治疗。（3）若术前未行新辅助放疗，术后应给予辅助放疗。若病灶为不完全切除，则给予局部残留区域加量放疗。（4）如果病灶经诱导治疗后仍不可切除或R2切除，给予根治性放疗或选择同步放化疗。（5）对于病灶不可切除者，也可初始选择同步放化疗 。该患者左侧纵隔肿块最大径15.3cm，且肿块紧贴纵隔内血管无明显脂肪间隙，头臂静脉受侵伴管腔变窄，伴胸膜侵犯。经胸外科会诊初始评估无法切除纵膈肿块，遂综合考虑后决定先行化疗，根据指南，优选方案为环磷酰胺+多柔比星+顺铂（CAP方案）。

治疗效果

患者2022年1月26日至4月20日行4程化疗，具体为:环磷酰胺0.7g d1+盐酸多柔比星脂质体50mg d1 +顺铂40mg d1, 30mg d2。分别于2022年3月8日、4月18日行化疗后第一次、第二次疗效评估。2次复查疗效评估均部分缓解（PR）。原先纵膈大病灶在治疗后明显缩小，左侧胸腔积液也完全吸收。整个治疗过程中，患者仅轻度恶心呕吐，无其他不适。

心得体会

胸腺上皮肿瘤起源于胸腺，包括胸腺瘤和胸腺癌。2015年WHO将胸腺上皮肿瘤分为A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型(即胸腺癌，包括胸腺神经内分泌癌)。根据肿瘤组织不同亚型的生物学行为差异，将组织学分型简化为低危组(A型、AB型和B1型)、高危组( B2型和B3型)和胸腺癌组(C型)3个亚型。不同分组之间的治疗和预后存在一当差异。胸腺瘤可以局部扩散，但其侵袭性远低于胸腺癌。胸腺瘤患者 5 年生存率约为90%。然而胸腺癌的 5 年生存率约为 55%。胸腺肿瘤尽管存在几种分期系统，但Masaoka 分期系统一直是胸腺瘤和胸腺癌管理和确定预后的最广泛接受的系统。

胸腺上皮肿瘤的治疗手段包括手术、化疗、放疗等。根据不同的分期，选择合适的治疗策略。胸腺瘤优选化疗方案为环磷酰胺+多柔比星+顺铂（CAP方案），胸腺癌优选化疗方案为紫杉醇+卡铂。近些年化学药物无明显进展，在靶向、免疫治疗有初步探索，胸腺上皮肿瘤的总体治疗进展相对停滞。其靶向、免疫相关研究汇总如下：

胸腺上皮肿瘤靶向治疗探索：

（1）C-kit抑制剂：C-kit过度表达常见于胸腺癌，在胸腺瘤中少见。almieri等[5]用伊马替尼治疗12例胸腺上皮肿瘤患者，该研究在达到目标收益前被终止，原因是缺乏反应和低收益率。

（2）表皮生长因子受体抑制剂：Kurup等[6]通过吉非替尼治疗化疗无效的晚期胸腺瘤和胸腺癌的II期临床研究发现：26例患者(19例胸腺瘤，7 例胸腺癌)中无完全缓解(CR) 病例，仅1例PR；14例近期疗效为病情稳定（SD），其中6例病情稳定时间持续4个月以上。

（3）胰岛素样生长因子-1抑制剂：胸腺癌与胸腺瘤患者中胰岛素样生长因子-1受体有较高表达水平，其表达增加对肿瘤总生存率和疾病进展时间预后较差。目前尚未有研究报道IGF-1R抑制剂的治疗效果。

（4）类固醇受体辅激活蛋白抑制剂：Gubens等[7]报道了类固醇受体辅激活蛋白抑制剂塞卡替尼(AZDOS30)治疗21例患者(12例为胸腺瘤，9例胸腺癌)，研究结果显示胸腺瘤患者 中位生存时间为5.7个月，胸腺癌患者为3.6个月。

胸腺上皮肿瘤免疫治疗探索：

胸腺肿瘤上皮细胞存在较高的PD-L1表达。一项PD-L1单抗Abelumab治疗晚期胸腺瘤的Ⅰ期临床研究结果表明，7例复发性晚期胸腺瘤患者中，4例观察到疾病缓解（其中2例确认PR，2 例为未经确认的PR），2例SD，1例疾病进展（PD），客观缓解率（ORR）为57.1％，2～4级不良反应主要为免疫系统不良反应。 另一项帕博利珠单抗治疗化疗后进展的胸腺癌单中心Ⅱ期研究表明，40例可评价疗效的胸腺癌患者中，总体ORR为 22.5％。 胸腺上皮肿瘤中PD-L1高表达的患者接受免疫治疗具有较好疗效，但目前研究结果仅限于免疫单药治疗，需要开展更多免疫联合治疗的研究。

参考文献

[1] Jong W , Blaauwgeers J , Schaapveld M , et al. Thymic epithelial tumours: a population-based study of the incidence, diagnostic procedures and therapy.[J]. European Journal of Cancer, 2008, 44(1):123-130.

[2] De Tterbeck F C , Zeeshan A . Thymoma: current diagnosis and treatment.[J]. Chin Med J, 2013, 126(011):2186-2191.

[3] Huang J , Detterbeck F C , Wang Z , et al. Standard Outcome Measures for Thymic Malignancies[J]. Journal of thoracic oncology: official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer, 2010, 5(12):2017-2023.

[4]中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会. 中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南(2021版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(4):10.

[5] Palmieri G ,  Marino M ,  Buonerba C , et al. Imatinib mesylate in thymic epithelial malignancies[J]. Cancer Chemotherapy&Pharmacology, 2012.

[6] Kurup A ,  Burns M ,  Dropcho S . Phase II study of gefitinib treatment in advanced thymic malignancies[J]. Journal of Infection, 2005, 41(2):172.

[7] Gubens M A ,  Burns M ,  Perkins S M , et al. A phase II study of saracatinib (AZD0530), a Src inhibitor, administered orally daily to patients with advanced thymic malignancies[J]. Lung Cancer, 2015, 89(1):57-60.

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