作者：徐小林，徐卉，华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科；刘存明，杨春，南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科

围术期患者的认知功能、疼痛等相关问题已被临床广泛关注，但患者肌肉功能的改变尚未引起麻醉科医师的重视。手术和麻醉尤其是肌松药会对肌肉功能产生影响，并且围术期肌肉减少症（以下简称肌少症）及肌肉损伤亦会对患者术后转归产生明显影响。

在胃癌伴有肌少症的患者中发现，术后ICU入住率、ICU入住时间、术后通气时间和术后肺部感染等明显高于非肌少症患者。另外，肌少症对髋部骨折患者近期（6个月）死亡率虽无影响，但会增加术后远期（24个月）死亡风险。同样，在患有胰腺癌、慢性肝病、胃癌等疾病的肌少症患者中，其围术期死亡率和并发症发生率也明显高于非肌少症患者。然而，目前我国对肌少症的围术期管理关注甚少，也缺乏针对围术期肌少症进行干预的指南，但是改善围术期肌少症患者的生理状态和身体机能对于转变患者临床结局和预后是毋庸置疑的。因此，麻醉科医师需关注患者的肌肉功能，提高围术期患者的安全。

1.肌少症概述

2016年10月，美国疾病控制与预防中心为肌少症建立了独立的国际疾病分类代码ICD-10-MC，肌少症正式被确认为一种肌肉疾病。但是，由于肌少症的诊断指标缺乏标准化，导致其在临床实践中所得到的评估结果出现偏差。

目前最广为引用的定义来自于2018年由欧洲老年人肌少症工作组（European Working Groupon Sarcopeniain Older People，EWGSOP）通过总结近10年的肌少症临床和科研成果，提出EWGSOP2共识，该共识将肌力下降作为肌少症评估的首要参数，并得到了亚洲肌少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）的支持。

EWGSOP2提出肌少症诊断临界值：握力，男性＜27kg，女性＜16kg；四肢骨骼肌质量/身高2，男性＜7kg/m2，女性＜5.5kg/m2；步速≤0.8m/s；起立－行走计时测试（timed-up and go test，TUG）≥20s等。对于肌少症的筛查和诊断，EWGSOP推荐以下流程：发现病例（SARC-F问卷或临床怀疑）、评估（握力或椅立测试）、证实［双能X线吸收法或替代选择］、严重性评价［步速、简易体能状况量表、TUG和400m步行测试，F-A-C-S）。

2019年AWGS发布的《2019肌少症诊断及治疗专家共识》将肌少症定义为是一种与年龄相关的肌肉质量减少，同时存在肌肉力量和/或躯体功能下降的综合性退行性病征，也可用“肌肉衰减综合征”来描述。该疾病严重危害老年患者健康及躯体功能，导致临床不良事件增加，如跌倒、再住院和死亡等。

贾静等研究表明，从50岁开始，骨骼肌肌肉质量会逐渐下降，在70岁以前，每10年会有约8%的肌肉质量下降，超过70岁时，该比例会增加到15%。而腿部力量的下降是独立于腿部肌肉质量的损失，70岁以前，腿部肌肉力量每10年下降10%～15%，超过70岁后下降速度增加到20%～40%。

随着对肌少症的深入研究，发现肌少症常常合并一种或多种慢性疾病的发生，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、肿瘤和抑郁症等，且大多数具有共同的病理机制，故改善肌少症患者的肌肉功能和质量，也是治疗其他疾病的一个重要环节。

2.麻醉对骨骼肌功能的影响

麻醉科医师常用美国麻醉医师协会分级进行术前评估，主要依据是有无并存疾病和生理状况，较少考虑患者围术期肌肉功能储备及其围术期影响。然而，长时间的镇静和全身麻醉会导致骨骼肌功能抑制，由于机体不同部位的骨骼肌群的肌纤维类型不同以及肌肉的血液供应差异，导致静脉注射肌松药后各部位骨骼肌发生肌松作用的时间不同。首先被麻痹的是眼肌，出现上睑下垂和复视；然后扩展为面部小肌群、头颈部肌群、四肢肌群及躯干肌肉；最后被麻痹的是膈肌。

麻醉药物可导致肌肉功能的损害以及并发症，其中，戊巴比妥、异氟醚、丙泊酚和氯胺酮等麻醉药以时间依赖性的方式诱导骨骼肌自噬。而自噬失调与肌肉萎缩、肌无力等肌肉类疾病息息相关。另外，局麻药对骨骼肌也存在毒性作用，如布比卡因可剂量依赖性地诱导骨骼肌细胞死亡。由此可见，麻醉药对于肌肉功能来说，不单单是肌肉松弛的作用，还可能存在潜在的肌肉功能损伤的危险。

3.术前评估与干预

根据《中国老年人肌少症诊疗专家共识（2021）》诊断和评估肌少症，主要参考数据包括：（1）肌肉量。小腿围：男＜34cm，女＜33cm；生物电阻抗分析法：男＜7.0kg/m2，女＜5.7kg/m2；双能X线吸收法：男＜7.0kg/m2，女＜5.4kg/m2。（2）肌肉力量。握力：男＜28kg，女＜18kg；5次起坐时间≥12s。（3）肌肉质量。肌肉力量和肌肉量的比值（评估方式和诊疗切点目前仍在研究阶段）。（4）躯体功能。6m步速＜1.0m/s；简易体能状况量表≤9分。

住院患者尤其是手术治疗的患者，术前营养不良是术后发生并发症的独立危险因素。而在肌少症患者中，营养不良现象更为普遍，需要更长的术前调整时间，国内外指南中也逐渐将肌少症纳入营养评估当中。肌少症可明显增加老年射血分数保留心力衰竭患者心力衰竭再入院率，且成为不良心血管事件的独立危险因素，对于该类患者进行心脏和非心脏类手术来说，进行术前评估时，除了进行心功能评级之外，肌少症的筛查也应该加入评估内容当中。

大多数手术患者术后都会经历或长或短的制动期，这将会导致骨骼肌失用性萎缩，而术前通过积极的运动锻炼，如太极拳、八段锦等，加大骨骼肌功能储备，也是改善患者术后生活质量的一个策略。

4.术中管理

肌少症患者除四肢骨骼肌出现肌肉质量和功能下降外，呼吸肌也同时受累，容易出现呼吸困难、咳痰无力。汪晶美等研究表明，老年住院肌少症患者总体肺功能明显下降，且这种改变主要与呼吸肌肌力下降有关，另外，其握力与用力肺活量、肺活量呈正相关，可见肺活量可能成为肌少症有效预测指标之一。而在慢性阻塞性肺疾病合并肌少症的患者中更容易出现二氧化碳储留。

与非肌少症的患者比较，慢性阻塞性肺疾病伴肌少症患者在3分钟步行试验中表现出更低潮气量和更高呼吸频率，在6分钟步行试验中表现出更大的呼吸力度。故快速呼吸模式的出现可能是肌少症对慢阻肺患者产生的最直观的影响。因此，对于肌少症患者，麻醉科医师应认真斟酌插管指征、呼吸参数的调节、拔管指征和拔管后的护理等事项，减少肺损伤和肺部感染。

术后认知也是麻醉科医师最常关注和研究的一个话题。肌肉功能、认知和大脑结构之间存在正相关关系。全脑体积、白质体积、部分区域灰质（右侧颞极和双侧腹内侧前额叶皮层）体积与肌肉大小相关。骨骼肌来源的内分泌蛋白或代谢物，如组织蛋白酶B、鸢尾素等可通过穿越血脑屏障促进脑内脑源性神经营养因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）的分泌和血管形成，参与神经再生和空间记忆的形成。

骨骼肌功能下降和认知功能减退有着共同的病理途径，并且肌力可能是认知障碍的一个可改变的危险因素。长期患有2型糖尿病的老年患者通常会出现肌肉质量和力量的下降。下肢近端肌肉减少是糖尿病患者的一个显著临床指标，糖尿病患者下肢肌肉减少与认知功能的下降呈独立相关，特别是即时记忆、延迟记忆和视觉空间/构造能力。

另外，Guéniot等通过肌肉冻伤模型首次证明了肌肉损伤可导致术后认知功能障碍，其中涉及到术后大脑小胶质细胞的激活、BDNF的释放和神经生长因子的减少。在一项关于中国西部多民族50岁及以上成年人骨骼肌减少症患病率的调查中，发现该地区肌少症患病率约为19.31%，并且认知障碍与肌少症独立相关，且存在程度依赖性，尤其是女性患者。

陈菲等研究表明，肌少症是认知功能障碍的危险因素，肌少症各参数与认知障碍风险的增加独立相关，具体的机制可能与存在的共同的病理生理过程有关，如相应大脑区域慢性炎症、氧化应激、肠道菌群紊乱等。因此，术中应积极地控制慢性病、选择合适的麻醉方法和麻醉药物以及麻醉方式，减少对肌肉的损伤，预防认知功能障碍的发生。肌少症患者呼吸肌容易受累，呼吸参数的调整和术后脱管时机的把握，对麻醉科医师都是一大考验。

5.术后管理

肌少症患者身体机能下降，活动时间和强度减少，呼吸、咳嗽、咳痰机能减退，易导致围术期呼吸系统并发症，如肺部感染、胸腔积液，因此，围术期以加强肌肉功能为目的的治疗方法，如鼓励患者术后咳嗽咳痰，可能有助于减少食管癌、胃癌等患者术后呼吸并发症的发生。肌少性吞咽障碍常继发于肌少症，后续会引起脱水、营养不良、吸入性肺炎甚至死亡等。在防治肌少症的同时，也应该关注肌少症吞咽困难的发生。

目前肌少症患者术后护理还没有标准的方案，但张秀梅研究表明快速康复外科理念在肝胆外科能有效缓解肌少症患者的临床症状。因此，组建包括医师、营养师、护士等在内的护理小组，针对个体情况制定护理方案，包括饮食方案和运动处方，进行全面护理，是改善住院老年肌少症患者的生活质量和日常活动能力重要策略。

6.小结

肌肉质量的检测在常规临床治疗和护理中并不常见，但是肌肉质量和力量下降在老年患者群体中却是一个很重要的风险预测因子。围术期肌肉功能的监测，尤其对于肌少症等肌肉类疾病患者来说，可能会成为指导麻醉管理及围术期风险预测的重要手段。

来源：徐小林,徐卉,刘存明,杨春.肌肉减少症患者的围术期麻醉管理[J].临床麻醉学杂志,2021,37(09):979-981.