2021年9月，AJKD刊登了一项回顾性研究。该研究由斯坦福大学主导，主要研究了慢性肾脏病（CKD）女性妊娠和生育的问题。结果显示，部分肾内科医师或忽视了CKD女性患者的生育咨询问题，导致患者意外妊娠或者未经充分咨询后妊娠，最终造成流产在内的一系列严重后果。

一、CKD与生育

CKD可极大的影响妇女的生育能力和决策。妊娠所致CKD女性的风险包括高血压、肾病进展、过早的开始透析和子痫，而胎儿的风险包括早产、胎龄过小、自然流产以及围产期死亡。同时，治疗CKD药物的慎用或禁用人群常常又包括孕妇。总的来说，肾内科医师应该为CKD女性患者提供生育咨询，并发挥重要且核心的作用。

二、研究结果让人不安

01.研究设计

该研究是一项回顾性研究。研究人员利用斯坦福大学医学研究数据库中的数据，在2018年至2019年期间，共纳入了125例女性CKD患者，年龄在18-44岁之间。研究收集了患者的人口统计学特征、导致CKD的原因和严重程度、共病、产科史、就诊频率等相关因素。 

主要考察CKD女性患者就诊时，门诊对其生育需求有无相关讨论（无、中、全面），包括避孕方法、避孕咨询、药物致畸性咨询、生育需求等。

02.研究结果

平均随访3.8年后，125例女性CKD患者的平均就诊次数为11次，75.2%的患者使用了可对婴儿致畸的药物，包括肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂（36.8%）和免疫抑制剂（31.2%）。36例（28.8%）正在使用避孕措施，措施包括了口服避孕、安全套、宫内节育器等。 

虽然有74例（59%）妇女与肾内科医师就妊娠和生育需求进行了相关讨论，但是大部分讨论不够深入（中级：44例，占比35%；全面：30例，占比24%）。而更多妇女（51例，占比41%）从未与肾内科医师就生殖健康问题进行过咨询。 

总的来说，125例CKD女性患者中，75.2%的患者使用了致畸药物，但肾内科医师对其生育需求却并不重视。占比1/3以上的患者，肾内科医师从未问询其生育意愿，2/3的患者从未被问询是否避孕。研究人员还发现，许多肾内科医师假定认为晚期肾脏病（特别是接受透析治疗）的女性患者是没有能力妊娠的，然而，根据美国的相关数据，每年都有透析妇女妊娠。因此，即便是透析患者，肾内科医师也应该与其讨论生殖健康问题。

三、CKD妊娠管理

国内偶有新闻报道，CKD晚期患者意外妊娠，给治疗和预后带来一定挑战。因此，肾内科医师需要与CKD女性患者开诚布公的讨论生育需求，提出相应建议。但，这并不意味着CKD女性不可以生育。

国内有学者认为CKD1-2期人群可以妊娠并生育出较为健康的宝宝。因此，可以与正常人群一样。然而，学者明确提出CKD1-2期患者，如果血压正常、24h尿蛋白较低，则可以允许妊娠。一旦妊娠，应每1-2周随诊1次，监测血压、24h尿蛋白、肾功能和胎儿情况等，若24h尿蛋白＞3g，则可以考虑加用糖皮质激素，但不建议使用细胞毒性药物。

此外，也有医师在临床工作中发现了透析患者成功妊娠，并生育出健康婴儿的案例。这些案例的成功通常与多学科参与，积极改善透析方式、增加透析量、加强干体重管理等综合措施密不可分。然而，妊娠期CKD进展及母婴不良妊娠事件的发生率＞60%。

总的来说，CKD患者的妊娠问题是医学问题的同时，也是社会问题。对肾内科而言，在会诊时既要将风险明确，也要尊重患者的选择；既要做好生育咨询，也应该与其他科室共同参与妊娠期管理。如果处理不当，可能对患者及其家属造成巨大身心伤害，甚至让部分患者抱憾终身。

参考文献：

1. Okundaye IO, Stedman MR, Rhee JJ, et al. Documentation of Reproductive Health Counseling Among Women With CKD: A Retrospective Chart Review. Am J Kidney Dis. 2021 Sep 24:S0272-6386(21)00882-9.

2. 李荣山,张燕.慢性肾脏病患者的妊娠问题[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2017,26(05):453-454.