作者：郝伟，王腾，首都医科大学附属北京妇产医院
决定手术至胎儿娩出时间（decision-to-
1 资料与方法
1.1 研究对象 回顾性分析2018年7月至2020年6月就诊于首都医科大学附属北京妇产医院急诊室，并行剖宫产手术的孕产妇1360例。根据Lucas等剖宫产分类方法，本研究纳入Ⅰ类剖宫产孕产妇160例（11.76%）、Ⅱ类剖宫产孕产妇221例（16.25%）、Ⅲ类剖宫产孕产妇966例（71.03%）、Ⅳ类剖宫产孕产妇13例（0.96%）。其中Ⅰ、Ⅱ类属于紧急剖宫产，Ⅲ、Ⅳ类属于非紧急剖宫产。
1.2 研究方法
1.2.1 观察指标 收集所有孕产妇的一般社会学资料，妊娠期、
1.2.2 新生儿脐动脉血气检测 参照文献［11］，使用BD preset动脉血气针从胎盘侧的脐动脉抽血1mL血液，立即用美国I-STAT血气分析仪检测血液标本的pH值、乳酸浓度及剩余碱情况。
1.2.3 新生儿窒息的诊断标准 包括：（1）存在可能导致窒息的高危因素。（2）严重呼吸抑制，出生后 1 min（包括连续至5 min）无有效自主呼吸且Apgar评分≤7分，以及1 min Apgar评分＞7分、5 min Apgar评分≤7分者。（3）脐
1.2.4 剖宫产分类 参照Lucas等分类方法。Ⅰ类剖宫产：直接威胁母儿生命，如10 min内仍不能恢复至正常水平的胎儿心动过缓、胎儿窘迫、
1.3 统计学处理 应用SPSS 24.0统计学软件对数据进行统计分析。本研究中涉及的连续变量均为偏态分布，故以中位数（四分位数）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。分类变量以例（%）表示，两组间比较采用χ2检验，当有至少2个理论频数≥1且＜5，采用Fisher精确概率法。P＜0.05时认为差异具有统计学意义。
2 结果
1360例孕产妇中，紧急剖宫产381例（28.01%），非紧急剖宫产979例（71.99%）。Ⅰ类剖宫产中DDI≤30min者37例（23.13%），Ⅱ类剖宫产中DDI≤75min者79例（35.75%）。
2.1 紧急剖宫产与非紧急剖宫产孕产妇一般情况及分娩结局比较 紧急剖宫产组孕产妇的年龄、孕前BMI、分娩孕周、孕次、产次、新生儿体重、DDI显著低于非紧急剖宫产组，妊娠并发症发生率显著高于非紧急剖宫产组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 紧急剖宫产手术指征分布情况 Ⅰ类剖宫产的手术指征中，胎心型胎儿窘迫占66.25%（106/160）、胎盘早剥占32.50%（52/160）、脐带脱垂占1.25%（2/160）。Ⅱ类剖宫产的指征中，羊水型胎儿窘迫占28.05%（62/221）、妊娠并发症占20.36%（45/221）、瘢痕子宫占13.12%（29/221）、胎位及胎先露异常占12.67%（28/221）、
2.3 紧急剖宫产术的DDI对母儿结局的影响 分别比较Ⅰ、Ⅱ类剖宫产中，不同DDI对母儿结局的影响。Ⅰ类剖宫产中，与DDI＞30min组比较，DDI≤30min的新生儿1、5、10 min Apgar评分＜7分的比例显著增加（均P＜0.05）、脐动脉血乳酸浓度更高「2.10（1.70，3.30）mmol/L vs. 2.70（1.70，8.60）mmol/L，P＜0.05］、新生儿窒息率显著增加（3.25% vs. 13.51%，P＜0.05）。但在Ⅱ类剖宫产中，未发现不同DDI对母儿结局影响的差异（P＞0.05）。见表2。
2.4 不同类型胎儿窘迫新生儿结局分析 胎心型胎儿窘迫新生儿的1、5、10 min Apgar评分均低于羊水型胎儿窘迫组，差异有统计学意义（P＜0.05）；脐动脉血气分析中，2种类型胎儿窘迫新生儿pH值无明显差异（P＞0.05），但胎心型胎儿窘迫组的乳酸浓度显著升高、
3 讨论
3.1 紧急剖宫产的手术指征 2000年，Lucas等将剖宫产分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类。其中，Ⅰ类和Ⅱ类剖宫产属于紧急剖宫产。目前国内紧急剖宫产的手术指征主要为：胎儿窘迫、宫内感染、胎盘早剥、活跃期停滞、脐带脱垂、相对头盆不称等。国外研究显示，胎儿窘迫、胎盘早剥、脐带脱垂、相对头盆不称、产程进展困难是紧急剖宫产最常见的手术指征。本研究中，Ⅰ类剖宫产的手术指征按照构成比依次为胎心型胎儿窘迫（66.25%）、胎盘早剥（32.50%）、脐带脱垂（1.25%）；Ⅱ类剖宫产的首要手术指征的为羊水型胎儿窘迫（28.05%），与上述国内外文献报道的结论基本一致，胎儿窘迫始终位列紧急剖宫产手术指征首位。胎儿窘迫多由脐带压迫、胎盘早剥和宫缩过强等情况引起的突然缺氧导致，表现为迷走神经化学感受器兴奋或心肌损伤，进而导致胎心率异常、羊水粪染和胎儿酸中毒等。但目前关于胎儿窘迫的监测手段及诊断标准均存在一定局限性。即便临床上常规使用电子
3.2 紧急剖宫产术的DDI时限 DDI是国际上评估产科质量及鉴定医疗纠纷的重要指标。美国妇产科医师学会（ACOG）和英国皇家妇产科医师学会（RCOG）建议，紧急剖宫产的DDI应在30 min内。但关于“30 min规则”是否能改善母儿结局，目前研究结论尚不一致。且大部分地区难以达到此标准，特别是经济欠发达地区。泰国、尼日利亚关于紧急剖宫产的研究中，DDI≤30 min的达标率仅为3.5%和5.7%，且DDI与围产结局之间无显著相关性。法国一项相关研究结果表明，Ⅰ类紧急剖宫产的DDI中位数为48 min，Ⅱ类为40min。国内一项纳入291例紧急剖宫产的研究，结果显示72.2%的患者能在30 min内终止妊娠。国内另一项纳入735例急症剖宫产病例中，从决定手术至切皮时间（decision to incision interval，DII）为10～310 min，DII在30 min内的只有9例（1.2%）。英国有史以来研究该主题的最大项目，评估了17 780例通过实施紧急剖宫产分娩的新生儿。结果发现，与在16～75 min DDI内出生的新生儿相比，在15 min以内DDI内出生的新生儿结局没有改善。在75 min之后，Apgar评分在5 min时显著下降。2011年，英国国家卫生与保健优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）制定的剖宫产指南中根据剖宫产分类对紧急剖宫产的DDI进一步细化。认为Lucas分类的第一类剖宫产应该在30 min内完成，第二类剖宫产应该在75 min内完成。
本研究结果表明，Ⅰ类剖宫产中DDI≤30min者23.13％，Ⅱ类剖宫产中DDI≤75min者35.75%。这与国内已有研究结果类似，高于一般发展中国家水平，但仍处于较低水平。在临床实践中，DDI通常比30 min推荐时间更长，特别是在发展中国家之间。影响DDI的因素很多，包括团队准备情况，团队沟通，手术台使用情况，手术室以及胎儿-母亲并发症的严重程度。将手术室放置在分娩室附近，做好充分的准备工作能有效降低DDI。然而，单纯以缩短DDI为目的优化临床工作流程，能否减少不良母儿结局的发生，尚存争议。
3.3 紧急剖宫产的DDI时限对母儿结局的影响 国内外关于紧急剖宫产的DDI时限对母儿结局影响的探讨，结果不一。只有少数研究认为缩短DDI时限可以改善新生儿结局。国内研究结果认为紧急剖宫产DDI＜30min可以改善新生儿脐动脉血pH值以及1min Apgar评分。国外大部分研究认为DDI与新生儿结局无明显相关性。2020年一项前瞻性队列研究发现Ⅰ类剖宫产DDI＜30min对新生儿1、5 min Apgar评分，新生儿转入NICU率及新生儿死亡无影响。Boriboonhirunsarn等学者也得到类似结果，但当DDI以60min分组时可以观察到组间差异。因胎儿窘迫行紧急剖宫产的研究中，不同DDI时限对新生儿不良结局没有明显影响。一项前瞻性队列研究分析了500多例因胎儿窘迫行紧急剖宫产的患者，发现对于Ⅰ类剖宫产在30 min内分娩，或对于Ⅱ类剖宫产在75 min内分娩不会降低新生儿酸中毒的风险。甚至有的研究得出DDI时间越短，新生儿结局反而更差的结论。2014年发表的系统评价，包括34项研究，纳入22 936例孕产妇，研究发现，DDI时限在30 min内分娩的新生儿Apgar更低，但差异无统计学意义。Hillemanns等发现，低于20min的DDI与新生儿结局成反比，即脐动脉血pH值和Apgar评分较低（P＜0.01）。本研究发现，对于Ⅰ类剖宫产，DDI时限越短新生儿结局更差，但在Ⅱ类剖宫产的DDI时限对母儿结局无影响。当出现Ⅰ类剖宫产中病情危重的情况时，为减少母儿不良结局的发生，临床医师往往更快速做出决策，使得DDI时间更短，但往往这类患者的病情更重，胎儿情况越差，就会导致研究结果所呈现出来的DDI时间越短反而新生儿结局越差的相反结果。分析其原因还可能是，本研究纳入的对象均由院外至急诊室就诊，而非来自病房或者产房的患者。这就造成在来院前病情已有一定程度的进展，即使临床医师迅速做出判断与处理，缩短DDI，但新生儿结局可能仍无法改善。理论上，缩短术前无效的等待时间可以减少宫内缺氧时长、改善新生儿的结局。但目前几乎没有证据，也没有随机对照试验来支持DDI为30min对母儿有更好的结果。美国儿科学会（AAP）关于围产期保健的指导原则表明，目前缺乏30min DDI的证据基础，使得每例患者的最佳终止妊娠时机都是基于母亲和胎儿的风险和收益，并考虑到实际情况而进行决策的。单纯以缩短DDI为目的修改临床诊疗流程，可能无法有效改善临床结局，反而导致医务人员间的仓促沟通，进而导致不良妊娠结局的发生。综上所述，有关紧急剖宫产的最佳DDI时限依旧是存在争议的，未来的研究应该集中在大样本研究和随机对照研究，探讨不同手术指征的最佳DDI以及根据疾病的严重程度进行分类探讨，并在不影响母儿安全的情况下建立统一的、以证据为基础的分娩决策目标。合理有效的孕期管理、宣教及孕妇的自我监测，可能是缩短院前时间的关键，另外通过优化紧急剖宫产流程缩短无效术前等待时间，二者相互结合才能为抢救胎儿赢得宝贵时间。
3.4 缩短DDI时限，优化紧急剖宫产流程 紧急剖宫产包括Ⅰ类剖宫产和Ⅱ类剖宫产，包括胎儿窘迫、胎盘早剥、脐带脱垂、前置胎盘大出血等，其中胎儿窘迫是最常见的手术指征。对于紧急剖宫产的正确识别是缩短DDI时限的首要任务，以减少胎儿宫内缺氧的时间，改善新生儿预后。30 min的DDI时限在临床实践中缺少证据基础，但它确实可以作为一个有效评估产科质量的标准。尽管部分研究证据没有证明缩短DDI时限能改善新生儿结局，但胎儿宫内缺氧时间的长短是新生儿发展为永久性缺氧缺血性
参考文献略。
来源：郝伟，王腾.紧急剖宫产决定手术至胎儿娩出时间对母儿结局影响研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(6)：673-678。
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