心绞痛是一种非特异性的临床症状，通常表现为胸闷、胸部压迫感或胸痛，可能由心脏的器质性疾病或其他原因（如甲亢、情绪激动）引起。当冠状动脉供氧和心肌需氧不平衡，而引起心肌急剧的、暂时性的缺血缺氧时，即发生心绞痛。心绞痛可分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，稳定型心绞痛一般只在劳累时出现症状，而不稳定型心绞痛则在休息时出现症状。

关于心绞痛诊治，你了解多少呢？

1．关于心绞痛，哪个说法最准确？

A.男性心绞痛的发病率是女性的2倍

B.心绞痛强度会因呼吸、咳嗽和体位的改变而变化

C.稳定型心绞痛可持续5分钟，休息可缓解

D.与心绞痛有关的疼痛常常放射到下颌上方和上腹部下方

正确答案：C

大多数心绞痛患者的主诉是胸骨后不适，而不是单纯的疼痛。胸骨后不适通常表现为压迫、沉重、挤压、烧灼或窒息等不适感。一般情况下，心绞痛的诱因包括劳累、进食、受凉或情绪紧张，大约持续1-5分钟，休息或服用硝酸甘油后可缓解。持续时间只有几秒钟的胸痛通常不是心绞痛。

女性心绞痛的发病率高于男性，比例约为1.7：1；心绞痛的强度不随呼吸、咳嗽或体位的改变而改变；心绞痛主要放射至上腹部、背部、颈部、下颌或肩部，最常见的部位是手臂、肩部和颈部，心绞痛基本不放射到下颌以上或上腹部以下区域。

2．关于不稳定型心绞痛，哪个说法最准确？

A.虽然稳定型心绞痛在休息后可缓解，但发作时的不适感比不稳定型心绞痛更强烈

B.不稳定型心绞痛的严重程度与诊断和预后都有直接联系

C.老年患者更有可能出现与不稳定心绞痛相关的典型体征

D.不稳定型心绞痛患者的收缩压如低于100mmHg，提示大面积心肌损伤

正确答案：D

不稳定型心绞痛与稳定型心绞痛的不同之处在于，前者的不适感通常更强烈且容易被诱发，心电图上可能出现ST段压低或抬高。另外，不稳定型心绞痛的临床表现与其他类型的心肌缺血类似，如慢性稳定型心绞痛和心肌梗死（MI）。

不稳定型心绞痛主要的临床症状包括呼吸困难、全身乏力、出汗、恶心、呕吐、流感样症状，头晕或腹痛相对少见。不稳定型心绞痛的疼痛分级（1-10级）与疾病的诊断或预后无相关性；老年患者和女性患者更有可能出现不典型的症状和体征。

大面积心肌损伤可表现为一过性心肌功能障碍，通常标志着疾病高风险。提示大面积心肌损伤的体征包括：

1) 收缩压<100mmHg或明显的低血压；

2) 颈静脉压升高；

3) 心尖搏动异常；

4) 第二心音反向分裂；

5) 出现第三或第四心音；

6) 由于乳头肌功能障碍引起的新的心尖收缩期杂音或心尖收缩期杂音加重；

7) 肺部啰音或爆裂声。

3．关于变异性心绞痛（Prinzmetal心绞痛或血管痉挛性心绞痛），哪个说法最准确？

A. 短效硝酸酯类药物不能有效缓解变异性心绞痛

B. 与稳定型心绞痛一样，变异型心绞痛在劳累时诱发，休息后减轻

C. 变异型心绞痛患者通常比不稳定型心绞痛患者年龄大

D.变异性心绞痛通常持续5-15分钟，最常于午夜至清晨发作

正确答案：D

变异型心绞痛患者多于休息时发作胸痛，持续时间为5-15分钟，发作时间多在午夜至清晨。短效硝酸酯类药物可以有效地减轻疼痛。变异型心绞痛的诱发因素不包括劳累，且其疼痛不会在休息后得到缓解；变异型心绞痛患者通常比较年轻，且通常不伴有典型的心血管危险因素。

4．关于疑似心绞痛患者的检查，哪种说法最准确？

A. 高敏肌钙蛋白和/或心肌酶（如肌酸激酶及其CK-MB）的绝对升高，可作为区分非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛的实验室指标

B. B型钠尿肽（BNP）水平的降低与稳定型心绞痛患者的显著冠状动脉病变有关

C. 推荐对疑似稳定型心绞痛患者进行动态心电图监测，但不推荐对变异型心绞痛患者进行动态心电图监测

D. 与变异型心绞痛相关的ST段抬高通常在两次症状发作的间歇持续存在，几个小时后才会消失。

答案：A

高敏肌钙蛋白和/或心肌酶（如肌酸激酶及其CK-MB）的绝对升高是心肌细胞死亡的高度特异性证据，可将NSTEMI与不稳定心绞痛区分开来。单独使用以上生物标志物或将其作为加速诊断的辅助检查的一部分，可减少重大不良心脏事件高风险的NSTEMI患者漏诊数量。

在不稳定心绞痛患者中，BNP水平的升高与更严重的冠状动脉病变有关，如左前降支动脉受累较严重的患者会出现BNP明显升高。检测BNP水平是评估不稳定心绞痛患者病情的手段之一，可其他心脏标志物结合使用，以指导医疗决策。

动态心电图监测可用于疑似变异性心绞痛的胸痛患者的诊断，但它主要是用于评估无症状性心肌缺血的发生频率。既往研究证实，无症状性心肌缺血是心绞痛患者死亡风险的独立预测因素之一。

心电图可用于诊断心绞痛，但变异型心绞痛的心电图表现具有异质性。一过性的ST段抬高是变异型心绞痛的特征性表现，然而这一表现可能仅在发作期间出现，并通常在几分钟内完全消失；在较严重的变异型心绞痛病例中，ST段抬高后可能会出现T波倒置，持续时间为数小时至数天。

5.在治疗慢性稳定型心绞痛患者时，推荐使用哪种方法？

A. β受体阻滞剂禁用于有心梗病史的慢性稳定型心绞痛患者

B. 对过去48小时内服用过磷酸二酯酶抑制剂的慢性稳定型心绞痛患者，禁用硝酸酯类药物

C. 建议大多数慢性稳定型心绞痛患者联用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

D. 别嘌呤醇和雷诺拉嗪是大多数不伴其他并发症的慢性稳定型心绞痛患者的一线治疗方案

正确答案：B

慢性稳定型心绞痛的治疗除了药物治疗外，还包括生活方式和危险因素的调整。硝酸酯类药物是稳定型心绞痛患者的一线治疗药物，但禁用于在过去48小时内服用过磷酸二酯酶抑制剂的慢性稳定型心绞痛患者和低血压患者。

β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂也被认为是慢性稳定型心绞痛患者的一线治疗选择，推荐有心肌梗死病史的患者和左心室射血分数低于40%的患者使用。应避免联用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

心绞痛的二线治疗药物包括雷诺拉嗪、伊伐布雷定和尼可地尔。别嘌呤醇是控制心绞痛症状的二线或三线药物。

资料来源：Yasmine S. Ali. Fast Five Quiz: Angina - Medscape - Aug 27, 2021.

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