2021年7月28日，美国肾脏基金会(AKF)发布了《解决未明病因的肾脏疾病路线图（Roadmap for Addressing the Unknown Causes of Kidney disease）》，下简称路线图。路线图总结了查明肾脏疾病原因的障碍；没有明确的诊断导致患者生活中的挑战；以及可能改善诊断、最终改善护理和减缓肾脏疾病进展的解决方案。总的来说，路线图认为未明确病因的肾脏疾病的诊断需要基因检测来进一步明确病因。
一、诊疗障碍
路线图强调现有肾病患者在诊断和治疗方面存在三个障碍：①慢性肾脏病（CKD）的诊断缺乏标准化的基因检测指南；
②患者获得全面诊断的机会不足，特别是基因检测和筛查；
③部分临床工作者对各种诊断工具（肾活检、影像学检查）的掌握不足，同时，有临床工作者会对患者进行错误的健康教育。
路线图制定专家呼吁基层医疗机构的工作人员需要进一步培训，并指导患者及时转诊，更多地利用专家的检测来发现肾病的病因。
根据这些障碍，AKF制定了相关政策，如下图（图1）所示。
图1 AKF相关路线图
二、治疗方式与病因
根据美国肾脏数据系统（USRDS）2021年年度报告，15%的美国患者患有CKD。然而，症状往往直到肾脏疾病进展时才出现。基因检测和筛选一方面可以提前使人群了解自己是否属于高危人群，提高患者意识；另一方面肾内科医师可以有另一种诊断工具，方面对患者明确诊断，并对患者进行教育。
除了糖尿病和高血压疾病会导致肾脏病外，肾脏疾病也可能由其他疾病引起，包括肾小球肾炎、罕见疾病、自身免疫性疾病（如狼疮性肾炎）、癌症或遗传异常（如多囊性肾病、
在美国，约有5%肾脏病患者的病因是未知，同时有14%的患者数据中不能明确是什么主要原因导致其肾衰（图2）。对这些不明确或未知的数据而言，它们产生可能是由于患者自行报告，或医护团队输入，这反应了目前肾脏病治疗方面的缺陷，即医护人员和患者沟通有所欠缺，并且未全面进行精准化、个性化的治疗。
图2 导致患者肾衰的原因（美国）
来源：USRDS 2021年度报告
必须明确的是，不论是缺乏沟通或诊断，以至于未对患者开展精准化、个性化的治疗，都会对疗效和预后产生不利影响。
三、政策详情
1.改善患者基因检测，有助于明确病因
对肾病患者提供基因检测，有以下5点好处：
①准确的诊断；
②精准化与个性化的治疗；
③筛查高危家庭成员；
④明确合适的世亲捐赠者；
⑤优生优育。
研究表明，对肾脏病患者进行基因诊断不仅可以对其本人治疗受益，也可以对其亲属受益。准确的诊断和精准化与个性化的治疗会减缓肾脏病的进展，预防肾衰竭；同时基因检测的相关信息也可以筛查高危家庭成员，明确更为合适的世亲肾脏捐赠者，以及在优生优育方面提供帮助。
制定基因检测和筛查标准所带来的健康和经济效益是有据可查的。2010年，平价医疗法案(ACA)要求保险公司对可能导致患者易患
2. 制定基因检测的国家标准
尽管基因检测取得了进步，获得基因咨询师和现有技术的机会也有所增加，但有关最佳做法的最新信息并没有很好地在医疗结构、医护人员和患者之间传播。同时，基因检测的结果可能会对患者正在进行的肾脏病治疗方案产生影响，也可能不会。
在开始设置国家标准时，有3个因素值得考虑：
①遗传的复杂性：基因组信息和遗传测试的发展是一个不断演变的，因此基因检测的复杂性和类型会让患者、医疗机构以及医保机构感到困惑；
②数据共享的问题：电子病历在美国医保系统中相互操作性较低，医疗机构之间对患者的病史可能缺乏充分的了解；
③医保问题：即使患者被建议进行基因检测，现行医保也可能没有报销这些项目的条件。尤其是公立医保，并未将基因检测纳入报销范围，从而使患者自费或放弃检测。
虽然数据共享问题和医保问题是基于美国国内情况进行的讨论，但依然在我国具有借鉴意义。
3. 医生教育
目前，在美国现有肾内科医患交流和开展基因检测有以下问题：
①患者缺乏理解；
②共病情况复杂；
③患者知识储备差异；
④没有时间教育患者（CKD患者人数较多，医生与患者讨论病情时更倾向于关注实际问题）；
⑤医保报销限制；
⑥教育资源稀缺（医疗机构是唯一可靠、权威的遗传咨询机构）。
在理想情况下，基因检测和筛查可以成为肾脏疾病标准护理的一部分，为患者和医护人员提供便利。初步建议如下：
①初次就诊或体检时若发现就诊者是肾脏病高危人群，则需告知；
②对高危人群或肾脏功能不全者进行全方位肾功能检测，包括估算肾小球滤过率（eGFR）、尿蛋白等；
③根据检测结果转诊至肾内科；
④通过检查患者的病史、家族史和症状，肾病学家可以排除常见原因(如糖尿病、高血压)，并可能推荐更先进的诊断检查，如专门的血液或
⑤根据基因检测、活检和/或影像学检查的结果，肾病医生可以利用这些信息来确定最佳的治疗方案。一个有针对性的治疗计划可能包括药物管理，营养计划等。此外，患者、护理人员和肾病医生可以讨论检测结果，可以与家人分享，帮助他们对自己的肾脏健康做出知情的决定。
4.肾病教育
了解疾病的根本原因对治疗计划至关重要。如果没有这些信息，患者及其家属可能无法成为管理其病情或制定最佳治疗计划的积极参与者。此外，对患者及其家属进行教育是必要的，可显著降低误诊率，增加依从性。
目前，肾病患者教育困境很多，而要对此进行改善则需要全社会的动员。
总的来说，路线图解决解决未明病因的肾脏疾病的方案就是通过基因检测和筛查和其他检测手段，明确病因，辅以肾脏教育，与患者充分沟通，共同进行精准化和个性化的治疗。
参考文献：
1. Unknown Causes of Kidney disease project. Roadmap for Addressing the Unknown Causes of Kidney disease. American Kidney Fund. July 28, 2021
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