作者：陈钢钢（山西医科大学第一医院）。

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前庭神经炎（Vestibular neuritis ,VN）是第六位高发的前庭疾病，也是第三位高发的外周前庭疾病（仅次于BPPV和MD）。发病年龄在30-60岁，40-50岁高发。无性别差异，复发率为1.9-10.7%（目前比较学界比较认可的数据为1.9%）。

VN的特征是急性发作的眩晕、恶心、呕吐和步态不稳。尽管有一个良性和自限的过程，但患者可能会存在持续数月的不平衡感和头晕不适感。VN的病因尚不完全清楚，但目前公认可能耳部带状疱疹（单纯疱疹病毒-1型）感染为主要病因。这一观点主要基于以下几个经典证据：

（1）颞骨标本病理检查发现在前庭神经节有HSV-1的DNA片段，（2）70%的人体前庭神经节也潜伏有HSV-1的相关转录物。说明在前庭神经节也和其他神经节一样潜在感染有HSV-1。（3）贝尔面瘫的患侧神经内膜也发现有HSV-1。说明平时这些病毒处于潜伏状态，某些情况下突然开始复制，引起炎症和水肿，导致骨管内走形的神经节细胞和轴突的继发性细胞损害。

VN的恢复经常是不完全的。而关于VN患者的半规管功能恢复情况的随访结果，文献报道不一。结果最为“偏激”的一篇文献报道来自日本学者1993年的数据，60例VN患者，发病1个月时有90%的患者有水平半规管轻瘫，6个月后是80%，仅在42%的患者温度试验的半规管轻瘫在最后可以完全恢复。

典型的VN在急性期常使用短期糖皮质激素治疗。但这种治疗方法是否有效，目前仍有争议。糖皮质激素治疗的支持者认为，这种治疗加速了患者的康复。然而，其他人认为糖皮质激素不会改变长期预后，反而可能因为激素的使用带来不良事件风险。本文就对目前证据级别相对较高的几篇文献进行综述，希望可以给大家提供一些参考。

1. 较早年代的临床研究结果

1990年，Ariyasu等人发表了一项双盲、安慰剂对照的研究，证明短期糖皮质激素治疗对急性VN患者有益处。该文中对VN的定义：如果患者出现首次发作的急性旋转性眩晕，温度试验显示一侧半规管轻瘫率>25%，则诊断为VN。随机选择20名患者，分别给予服用甲基强的松龙或安慰剂。本文比较有意思的一项设定是如果两组患者在最初用药24小时内症状没有明显减轻，则允许参与者转入另一组。治疗结果取决于眩晕、恶心、呕吐、步态不稳和驾驶车辆能力的主观缓解。结果显示，在最初接受甲基强的松龙治疗的10名患者中，9名患者在最初24小时内症状明显缓解，只有1名患者转为安慰剂组。相反，在最初接受安慰剂治疗的10名患者中，只有3名患者症状缓解，而7名患者改用甲基强的松龙治疗。治疗后一个月，行温度试验检查，结果显示全部16名服用甲基强的松龙的患者的温度试验恢复正常，而安慰剂组的4名患者中只有2名恢复正常。【注：笔者本人的VN患者，急性期基本都使用全身或者局部糖皮质激素激素治疗，但其实大部分患者的温度试验在一个月后都无法完全恢复正常。可能与患者年龄，半规管轻瘫程度，以及可能部分首发的VM或者MD患者被误判为VN等有关，另外，该文发文年代较为久远，可能与疾病认识程度也有关。】

2. 关于激素、抗病毒药物对于VN是否有效的问题

2004年，Strupp等人在《新英格兰医学杂志》发表了一项随机、双盲、双因素分析试验（a prospective, randomized, double-blind, two-by-two factorial trial），研究对象为急性VN患者。VN的诊断是通过临床症状、自发性眼球震颤、头脉冲试验阳性和温度试验单侧半规管轻瘫率>25%来完成。将患者分为甲基强的松龙、伐昔洛韦、甲基强的松龙加伐昔洛韦或安慰剂治疗组。共有141例患者入组，其中38例安慰剂组，35例甲基强的松龙组，33例伐昔洛韦组，35例两者联合用药组。各组内部发病时症状前庭轻瘫严重程度没有差异。入组时：安慰剂组的平均前庭功能轻瘫为78.9±24.0%，35例甲基强的松龙组78.7±15.8%，33例伐昔洛韦组78.4±20.0%，35例两者联合用药组78.6±21.1%。其中，甲基强的松龙组的给药方案：晨起顿服，1-3天，100mg，4-6天80mg，7-9天60mg，10-12天40mg，13-15天20mg，16-18天10mg，20-22天10mg。[注：笔者个人没有使用过这么长时间的激素，一般为甲强龙80mg，连续5-7天，如果无法全身使用，建议鼓室注射或耳后注射]

随访12个月后，外周前庭功能改善率：安慰剂组39.6±28.1%，甲基强的松龙组62.4±16.9%，伐昔洛韦组36.0±26.7%，联合组59.2±24.1%。方差分析发现：与安慰剂组相比，甲基强的松龙组的外周前庭功能改善率明显更高，差异有意义，但是伐昔洛韦组没有差异。联合用药并不比单纯用甲基强的松龙效果好。值得注意的是，甲基强的松龙引起了1次严重的不良事件（胃溃疡）和8次轻微的不良事件，而安慰剂和伐昔洛韦没有显示出不良反应。

3. 2008年，Shupak等人发表了一项随机、安慰剂对照试验，由30名急性VN患者组成，以确定强的松与安慰剂在治疗后第1、3、6和12个月的随访中对眩晕症状缓解和温度试验半规管轻瘫改善方面的影响。 VN的诊断依据为临床症状、自发性眼球震颤的存在，半规管轻瘫率≥25%。在第1个月，第3个月强的松组的VNG半规管轻瘫恢复更早，而且在第3个月和第6个月，症状的完全缓解率更高。然而，在12个月的随访中，治疗组和安慰剂组对眩晕症状缓解和温度试验半规管轻瘫改善方面没有发现显著差异。这项研究表明强的松治疗可以在短期内加速VN患者的恢复，但不能改善长期预后。

4. 关于糖皮质激素激素和前庭康复训练治疗VN的效果对比

2008年，Goudakos JK团队在JAMA Otolaryngol Head Neck Surg杂志发表了一篇Prospective, single-blind, randomized clinical trial的研究。40例急性VN患者，20例给予前庭康复锻炼，20例给予类固醇激素疗法，随访1,6,12个月后进行观察评估。评估项目包括：临床症状（使用European Evaluation of Vertigo Scale 和 the Dizziness Handicap Inventory两个量表进行评估），半规管（冷热实验）和耳石器（VEMP）功能检查。结果显示：对比两组，在临床症状，半规管，耳石器功能方面，没有差异。在6个月检查时，类固醇激素组完全康复的比例要明显高于前庭康复组，但是在12个月时，45%（9/20）的康复组和50%的激素组（10/20）完全完全康复，没有差异。文章结论：从VN患者的长期康复来看，前庭康复和类固醇激素对于患者的功效一致，但是类固醇激素可以在发病早期更好的促进患者较早恢复。

5. 2011年，Fishman等人发表了一篇Cochrane meta analysis综述，评估糖皮质激素对VN的影响及其短期和长期的恢复。文章得出结论：与安慰剂相比，糖皮质激素治疗后24小时、1个月、12个月，半规管轻瘫完全恢复的比例在两糖皮质激素和安慰剂组没有显著性差异。没有足够的证据支持糖皮质激素治疗VN。

6. 其他证据级别较低的研究数据

Batuecas Caletrio等人于2015年进行的一项回顾性研究，包括76名确诊为急性VN的患者，比较了非糖皮质激素治疗和糖皮质激素治疗的效果差异。每位患者在入院时和出院前进行了温度试验，并完成了眩晕障碍量表（DHI）测评。结果显示：接受糖皮质激素治疗的患者在出院时半规管轻瘫和眼球震颤强度明显改善，头晕障碍量表评分在出院时也显著降低，住院时间也明显低于非糖皮质激素治疗组。

从上述这些证据等级不一的临床研究数据结果来看，VN的糖皮质激素激素治疗效果并没有得到完全认可，特别是其长期疗效值得怀疑。但根据上述研究结果，同时结合激素长期大剂量使用的副作用等因素考量，笔者认为，在VN急性期应该给予短时间的、较低剂量的糖皮质激素激素全身/口服治疗，甚至鼓室注射治疗，发挥激素强大的抗炎、抗病毒、缓解水肿作用，尽快缓解前庭神经的炎性反应和神经水肿。

参考文献：

1. Ariyasu L, Byl FM, Sprague MS, Adour KK. The beneficial effect of methylprednisolone in acute vestibular vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1990;116:700–703.

2. Michael Strupp, Vera Carina Zingler, Viktor Arbusow, Methylprednisolone, Valacyclovir,or the Combination for Vestibular Neuritis.N Engl J Med 2004;351:354-61.

3. Shupak A, Issa A, Golz A, Margalit Kaminer, Braverman I. Prednisone treatment for vestibular neuritis. Otol Neurotol 2008;29:368–374.

4. Batuecas-Caletrío A, Yañez-Gonzalez R, Sanchez-Blanco C, et al. Glucocorticoids improve acute dizziness symptoms following acute unilateral vestibulopathy. J Neurol 2015;262:2578–2582.

5. Okinaka Y, Sekitani T, Okazaki H, Miura M, Tahara T. Progress of caloric response of vestibular neuronitis. Acta Otolaryngol Suppl 1993;503:18-22.

6. Goudakos JK, Markou KD, Psillas G, Vital V, Tsaligopoulos M.Corticosteroids and vestibular exercises in vestibular neuritis. Single-blind randomized clinical trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 May;140(5):434-40.

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