直接前方入路（DAA）一般指位于缝匠肌与阔筋膜张肌（TFL）间的单一Smith-Peterson切口入路。当代骨科专著对髋关节DAA手术有多种描述。本文推荐了几种初次单一切口入路以及它衍生出的额外改良切口。

对术者来讲，每掌握一种切口都意味着多一种选择。对于面对不同病因的患者及其不同的关节形态，精通DAA手术的骨科医生必须明白应选用何种手术切口，以及何时有选择地增加辅助切口，以便更好地暴露、安装假体，最终成功地完成手术。

初次DAA手术切口位于缝匠肌的外侧缘，在缝匠肌的筋膜和阔筋膜张肌之间的平面进一步扩展。目前改良的DAA皮肤切口入路继续沿用此平面，到达髋关节血管走行处。直切口（图3.1）、弯切口或斜切口（图3.2）均开口于髂前上棘远端1~3cm，外侧1~5cm处。如同传统意义上的描述，切口可能就位于肌间/血管间平面，或者说，切口大致位于阔筋膜张肌肌腹内侧1/3的中心。在外侧切口能够避免腹股沟的皱褶以及血管翳的阻碍。这样的切口可以提供充分的髋关节暴露，保护股外侧皮神经及股骨内侧软组织结构。

图3.1图示行右髖DAA手术的术前准备情况。

①主要的纵向切口，位于髂前上棘远端的外侧。

②远端为磨钻进人髖臼准备的小切口。

③为股骨暴露而准备的近端切口，该切口为沿皮肤自然纹路的横向切口，这样的走行有利于皮肤愈合。该切口依医生的操作偏好，也可设计为纵向切口。

图3.2 DAA专用斜切口

也可选用其他单一直线型切口。Keggi等就运用了一种位于股骨颈中心的斜切口（图3.3），这种切口可以与后面提到的1~2种辅助切口联合使用。Leuning介绍了一种叫作“比基尼切口”的反斜形切口的使用方法，有助于DAA全髋关节置换中减少皮肤瘢痕。在这些切口的变种中，筋膜层的解剖几乎都是相同的，而且都是利用DAA初始皮肤切口下的血管间平面进入。请注意，当需要延长切口时，“比基尼切口”就可能有它自身内在的局限性，因为这种切口就是为了不延长而设计的。因此“比基尼切口”的最佳适应证就是经严格筛选的较瘦且软组织松软的患者。

图3.3 DAA的斜切口与远、近两侧的辅助切口。

Keggi最初使用的弯切口（图3.4）使用了较大且可延伸的Smith-Peteren入路的一部分。Keggi的DAA技术最初在1977年的美国骨科医师学会科技展中亮相，而后在1980年被出版推广，其最初设计的目的是在全髋关节置换中，方便股骨假体组件的安装。此入路经过多次的改良，最新版是在股骨颈中心体表投影处做一个斜行切口。切口方向与股外侧皮神经分支斜行的走向相反，它穿过缝匠肌后，继续斜行分布，因此在手术暴露中减少了股外侧皮神经的损伤风险。

图3.4 1977年由Keggi医生用来做THA的原始前方弯切口，右方是该切口位于皮肤的定位

完成皮肤切口后继续向下穿过皮下组织，直到阔筋膜张肌的表面筋膜层获得充分暴露，并确保股外侧皮神经未受损伤。股外侧皮神经有多种方式穿出骨盆来支配大腿后外上侧的皮肤感觉。此神经一般在腹股沟韧带下方1cm，以及在韧带远端距同侧髂前上棘1.4cm处穿出，但是有些甚至可能穿过骨盆到达髂前上棘外侧。

股外侧皮神经的解剖变异，它们在距髂前上棘远端1~5cm处向外穿过阔筋膜张肌肌腹，使其可暴露在手术区域内。一般情况下，我们可以在直视下用电刀切开4~6cm的张肌筋膜，然后用手指沿着筋膜向两端钝性分离，其目的是为了进一步减少对股外侧皮神经的主干或分支的医源性损伤的风险。

临床可以见到有15%或者更多的经DAA入路行THA的患者因股外侧皮神经损伤而导致出现皮肤麻木或感觉异常。这种情况经过一段时间后会自行恢复，但是有些会持续存在，不过对患肢运动功能没有任何影响。股外侧皮神经的麻木不会表现出患肢功能的改变。依我们的经验，股外侧皮神经的最外侧分支在DAA入路THA过程中很难被辨别，因此这一部分神经受损机会很大。无意中过度牵拉或切断这些分支将不会影响神经主干，只是会导致大腿外侧的麻木，但是大腿前方整体感觉会相应代偿。对于经DAA入路进行THA的患者来说，以上这些发现将不会对手术获得满意效果产生任何不良影响。

接着我们在阔筋膜张肌上的筋膜处做一与皮肤切口平行但两端较长的切口。然后用Allis钳夹住筋膜的内侧缘，用一根手指沿此缘把阔筋膜张肌肌腹从肌筋膜中钝性分离出来。或者需要选择切开阔筋膜张肌肌腹，并在内侧留下一个小残端（约1cm宽），以保护股外侧皮神经和方便关闭切口。这种切开阔筋膜张肌的技巧，一直以来为Keggi教授所推崇，因为其可以进一步减少靠近内侧的股外侧皮神经直接损伤的可能，而且对于那些肌肉发达的患者，可以更好地暴露髋关节。

在阔筋膜张肌内侧面、筋膜层切口的上方延长处，用一根手指触及股骨颈，然后将钝头的Cobra拉钩放置在关节囊外股骨颈上。此时，应格外小心通过髋关节前方的软组织，钝性分离找到并电凝旋股外侧动脉上升支，这些分支可能以不同的走行穿过手术区域。应格外小心缝扎或电凝这些动脉分支，否则可能会遇到大出血。通常情况下，可以鉴别出3条不同的血管，但是有时其中一条可能在深处或是远离其他血管，在分离过程中需要谨慎耐心，以避免出现患者早期出血的并发症。

股直肌反折头的纤维组织可以在髋关节囊的前方被识别。如果下肢没有被固定，则可将腿部抬高到牵引台上或将膝部抬高，以使髋关节适当弯曲。适当放松股直肌可以更好地分离股直肌纤维和前方关节囊。可以通过上提肌肉或是用电刀将股直肌反折头的纤维在前方关节囊上剥离，适当牵开股直肌，暴露容纳一个手指的空间，然后用钝性的眼镜蛇拉钩放在股骨颈下方，以便观察股骨肌嵴到髂股韧带的骨盆附着处的部分。可以看到前方关节囊被脂肪覆盖，可以用Cobb钳或咬骨钳进行咬除，清楚地暴露关节囊。在全髋关节DAA单一切口入路中，用一把双向反折的Hohmann拉钩沿着髋臼边缘前内侧放置，以便提起股直肌及前方的软组织，进一步扩大术野。

然后可以用T形或L形切口切开前方关节囊，甚至直接把前方关节囊切除以获得良好视野。关节囊应通过关节盂唇在股肌嵴近端边缘切开。横向切开关节囊可以提供清晰的视野，将眼镜蛇拉钩移动到关节囊内、股骨颈周围的位置。后方保留的关节囊需要被保护。此时，整个股骨颈及股骨粗隆已完全暴露，原位的股骨颈截骨为更多人所接受，一般先切除头下的股骨颈部分，然后使股骨头处于可动状态。另外，还可在股骨颈截骨之前进行股骨近端的周围关节囊的松解，以使髋关节前方脱位，但是这种脱位步骤的运用尚无明确记载。

为了进一步暴露髋臼，股骨应当向外活动。股骨内侧到小转子近端的关节囊部分必须做松解。外旋股骨，可触及关节囊内侧以及髂腰肌肌腱，然后从股骨上剥除这一部分关节囊。继续外旋大腿，使得这部分组织分离出来，以便扩大视野，在松解过程中使其保持紧张状态。在松解关节囊时我们推荐使用电刀优于组织剪，随着内侧关节囊的打开，我们的操作容易损伤旋股内侧动脉，导致术中大量出血。为了使并发症风险降到最低，关节囊松解可以在股骨距上进行。

译者：牛维 卢耀鸣

本文内容摘编节选自《髋关节重建的直接前方入路》（天津科技翻译出版有限公司）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)