作者：赵彩红，张霞，广西医科大学附属民族医院超声科

原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）是甲状旁腺组织发生病变，导致合成和分泌过多的甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），引起以高血钙、低血磷为主要特征的累及多个器官的内分泌系统疾病。其通常表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾结石、高钙血症和低磷血症等，严重影响患者身心健康。目前手术为其主要治疗手段，而术前检出病灶并准确定位是手术成功的关键。

超声检查具有空间分辨率高、无创简便、兼具形态结构和血流动力学检测功能等优点，已成为甲状旁腺疾病术前诊断定位及术中引导治疗的首选方法。本文就超声在PHPT诊治中的应用进展进行综述。

1.PHPT病理类型及临床表现

PHPT的病理类型主要包括腺瘤、增生和腺癌，其中85%为甲状旁腺腺瘤（parathyroid adenoma，PTA），10%～15% 为甲状旁腺增生（parathyroid hyperplasia，PTHP），另外还包括极少数多发PTA 和甲状旁腺癌（parathyroid carcinoma，PTC）。近年我国PHPT发病率呈上升趋势，该病起病缓慢，临床表现复杂多样，主要表现为泌尿系统结石、病理性骨折、多发骨损害、消化道溃疡或精神异常，部分患者临床症状虽不明显，但实际上已经产生了较严重的骨骼病变或肾结石。PHPT根据临床表现可分为骨型、肾型、肾骨型、消化系统型、神经肌肉型、高钙血症型及无症状型。

2.PHPT声像图特征

1）PTA：PTA是引起PHPT的主要原因，且绝大部分为单发，典型的PTA一般位于甲状腺下动脉后方的甲状旁腺区，90%的PTA位于颈部气管-食管旁沟，声像图表现为边界清晰的低回声肿块，形态多样，以椭圆形、圆形或长条形为主，较大腺瘤可呈分叶状或不规则形，多有完整包膜，内部回声均匀，周边及内部可见较丰富的动静脉血流信号，周边血流呈弧形或环状改变，其与甲状腺之间有一高回声分隔带，此为超声诊断PTA的特征表现。随着PTA体积增大，尤其是当肿块直径>3 cm时易发生囊性变，腺体因血管充血破裂超声表现为无回声。

有研究报道21个伴液化的PTA最大径为（34.82±7.93）mm，明显大于不伴液化的49个PTA最大径（18.23±8.54）mm，此时应与甲状腺结节囊性变鉴别诊断。PTA异位的发生率达26%，病灶可位于气管沟、甲状腺胸腺区韧带、胸腺上方胸廓入口处等，当临床怀疑PHPT而超声在正常位置未发现病灶时要考虑异位的可能。

2）PTHP：PTHP单侧或双侧均可发生，双侧多见，声像图表现为增生的腺体形态多样，呈梭形、椭圆形或分叶状，多数无明显包膜，内部多为均质低回声，CDFI 可探及少许或星点状血流，也可探及丰富血流。弥漫型增生腺体细胞普遍增大，间质内脂肪减少，无包膜及纤维间隔形成；结节型增生腺体细胞表现为巢状样增殖，间质内脂肪明显减少，可见纤维间隔形成。增生腺体的边界、内部回声及CDFI表现均与PTA无明显差异，但增生患者的PTH测值多较PTA患者高，原因可能是由于增生常导致多个腺体病变，分泌PTH的功能明显大于单个腺瘤。有研究显示，PTHP与PTA及PTC不同，其肿块内多无钙化及液化。

3）PTC：PTC是一种极为罕见的内分泌恶性肿瘤，发病率不足1%，声像图表现为肿瘤体积多较大，边界不清，形态不规则，内部常有点状钙化灶，可发生液化，常侵犯周围正常组织。若短期内肿瘤体积明显增大，颈部淋巴结异常肿大，肿瘤周边及内部均探及丰富血流信号时应考虑PTC的可能，但其特异性不高。

3.超声引导下介入治疗的应用

1）超声引导下经皮注射无水乙醇硬化治疗：朱莉敏等对142例PTHP患者行超声引导下经皮注射无水乙醇硬化治疗，治疗3 d后PTH由（987±95.2）ng/L降为（434±56.6）ng/L，腺体体积与治疗前比较缩小，差异均有统计学意义（均P<0.05）；且超声观察腺体血流信号明显减少，患者皮肤瘙痒、顽固性骨痛等症状减轻，治疗效果显著。该方法的不足是易导致喉返神经损伤，且因病变组织未完全坏死易导致复发，近年来，随着介入治疗技术的发展，局部热消融技术正在逐步取代超声引导下经皮注射无水乙醇硬化治疗。

2）超声引导下经皮热消融技术：包括射频消融（radiofrequencyablation，RFA）和微波消融（microwave ablation，MWA）。有学者对26例PTA患者和75例PTHP患者行超声引导下热消融微创治疗，结果显示病灶灭活彻底，坏死物吸收良好，CDFI于消融区未探及血流信号，超声造影显示病灶由增强变为无增强，且随访显示消融区未出现再增强现象，病理检查提示消融边缘区域细胞与结构崩解，并较中央区域明显；此外，患者治疗后PTH降低明显，骨关节疼痛、皮肤瘙痒等症状均明显减轻。该方法采用“液体隔离法”在病灶与甲状腺、气管食管及喉返神经穿行区注射水溶液，使甲状旁腺与上述结构之间分离，有效地保护了血管和喉返神经等结构。

“热阻断血流法”利用射频电极针或微波天线针穿刺到血流丰富的病灶并将其凝固，可有效减轻后续切割式活检导致的出血。有学者对11例PHPT患者行超声引导下热消融治疗，结果显示治疗后患者PTH和血清钙浓度均较治疗前明显降低（均P<0.05）；Kim等对1例PTA患者行RFA治疗，术后6个月复查该患者结节完全消失，PTH和血清钙浓度均恢复正常；Liu等对11例PHPT患者行MWA治疗，病灶体积由（2.62±3.32）cm3 缩小为（0.39±0.69）cm3，PTH由（592.5±579.1）ρg/mL 降为（54.5±24.1）ρg/mL，血清钙浓度由（2.93±0.47）mmol/L降为（2.32±0.12）mmol/L，差异均有统计学意义（均P<0.05），证实该方法安全有效。

超声引导下经皮热消融治疗具有微创、治疗靶向性强、损毁效果明显、消融时间短、患者痛苦小、并发症少、可重复治疗等优点，有望成为治疗PHPT的首选方法，但目前该技术在国内外开展的样本量较小，远期疗效需通过更多的病例来进一步观察与证实。

3）高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）治疗：Kovatcheva等对21例PHPT患者行HIFU治疗，其中20例治疗后肿块体积显著缩小，PTH和血清钙浓度均下降（均P<0.05），随访患者预后良好，肿瘤发生凝固性坏死但未影响到周围组织。其主要并发症仅表现为暂时性皮下水肿或声带麻痹，无长期副作用。HIFU治疗的局限性为术前必须准确诊断和定位PHPT病灶，肿瘤的深度、锁骨位置及其与重要邻近结构（如气管食管、颈动脉）的关系也决定了该治疗方法的可行性。目前国内对HIFU治疗PHPT的报道极少，其长期疗效及可行性仍有待今后进一步探讨。

4.总结与展望

随着探头分辨率的提高，超声能清晰显示病灶内的微小结构，有助于良恶性病变的鉴别诊断；CDFI能清晰显示瘤体内滋养动脉的数目，有利于术中阻断、减少出血。随着血钙筛查及PTH 检测技术的普及，以及超声及其他影像学技术的不断进步，越来越多的甲状旁腺病变甚至无症状的PHPT被检出。相信随着各种技术及各学科医师水平的提高，甲状旁腺疾病的诊治会有更好的进展。

来源：赵彩红,张霞.超声在原发性甲状旁腺功能亢进诊治中的应用进展[J].临床超声医学杂志,2019(06):446-448.

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