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相关背景

切口疝是腹部手术后的主要并发症之一。近年来，无张力重建已被广泛应用于切口疝的修补中，与传统的一期闭合相比可减少复发。因此，目前大部分切口疝重建都采用网状补片进行。

不过，补片偶尔也会引起复杂感染。然而，很少有这方面的文献报道。本文报道的病例属非常罕见的情况，患者在切口疝修补术后10年，发现迟发性补片感染。该院医生将患者补片移除，并采用后入路组织分离技术重建腹壁，手术成功。

病例简介 

患者男，66岁，10年前曾行腹主动脉瘤手术，于腹膜后置入15×8 cm的复合网片，术后6月即发生腹部切口疝（直径达8 cm）。随后，患者接受了腹部切口疝重建手术。现患者因手术疤痕处液体流出，来医院就诊。

入院时，患者体温正常。查体发现疤痕下方液体聚集较为明显，在疤痕中部可见一皮肤瘘口，有污染的渗出物排除（图1）。除C反应蛋白略微升高（1.46 mg /dl）外，其他血常规结果均在正常范围。增强CT显示腹部一大小约12×6.0×2.5 cm的高密度液体聚集（包含微气泡），提示脓肿形成（图2）。

图1 手术时患者腹部外观。虚线圆圈表示可触及的皮下积液范围，白色箭头表示皮肤瘘口

图2 术前CT提示皮下包裹大小约12×6.0×2.5 cm的脓肿（箭头所示）

刚开始，因为流出的液体呈浆液性，且没有任何感染症状，因此采用保守治疗。但经过6个月的间断灌洗和引流后，液体流出量并未减少，并逐渐转为感染性。因此，该院医生强烈怀疑补片感染导致，最终计划手术移除补片。

思考：患者发生迟发性补片感染的原因为何？（文末可查看答案）

手术过程 

手术采用上中线切口。术者仔细解剖后，完整切除脓肿壁，且不损伤腹膜和脓肿壁（图3）。术中没有发现肠道瘘管形成。从腹壁肌内的巨大缺损来看，不可能采用单纯的一期闭合，同时由于潜在的残余感染，也不可能采用补片再附着。因此，术者决定采用后入路组织分离技术（见图4），并通过腹直肌前鞘闭合，成功重建腹壁（图5）。

图3 在不损伤腹膜和脓肿壁的情况下，完整切除脓肿壁（虚线圆圈）

图4 后入路组织分离技术图示。箭头表示切口方向。虚线表示中线。1示腹直肌，2示腹外斜肌，3示腹内斜肌，4示腹横肌，5示腹横筋膜和腹膜，6示疝囊

图5 腹直肌前鞘闭合

切除的脓肿组织，包含外翻补片。术后，脓肿内容物经培养发现含耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（图6）。患者出院时无明显并发症，术后3年无复发及感染症状。

图6 切除的脓肿组织，包含外翻补片。脓肿内容物中检出MRSA

病因 

腹部切口疝修补术后为何会发生迟发性补片感染呢？关于这个问题，目前至少有3种假想：

➤残余感染可能与手术污染有关，如无菌操作不到位等，也有可能与补片上细菌生物膜的形成有关。

➤在发生某些感染事件后，细菌移位（细菌及其产物移位到疝修补处）。

➤新发感染，通过补片-肠瘘或经皮形成。

在该文作者看来，相对于保守治疗，尽早移除污染的补片是更好的选择。当补片移除后存在较大缺陷，一期闭合不适合重建时，可采用组织分离技术。

医脉通编译整理自：Tetsuro Tamura, Yoshihiro Ohata, Fujio Katsumoto. Mesh removal and reconstruction with posterior components separation technique for delayed mesh infection developed 10 years after abdominal incisional hernia repair: a rare case report. Surgical Case Reportsvolume 5, Article number: 140 (2019)