作者：张琦，禹卉千，李振鲁等， 河南省人民医院皮肤科

接触性皮炎( contact dermatitis， CD) 是皮肤或黏 膜单次或多次接触外源性物质后发生的急性或慢性 炎症反应，可分为刺激性接触性皮炎( irritant contact dermatitis， ICD) 和变应性接触性皮炎( allergic Con
tact dermatitis， ACD) 。斑贴试验作为诊断ACD 的金 标准，有助于明确皮肤可疑致敏原。特应性皮炎 ( atopic dermatitis， AD) 也是一种常见的慢性复发性 炎症性皮肤病，表现为皮肤干燥、慢性湿疹样皮炎及剧烈瘙痒。按发病年龄［1］可分为: 婴儿期、儿童期、 青少年与成人期、老年期; 按过敏原反应［2］，可分为 外源性 AD 和内源性 AD。关于 CD 与 AD 之间的关 系，一直存在争论。最近一些研究发现 AD 患者合 并 CD 的风险逐年增加，因此本文主要阐述 CD 与 AD 之间发病机制、临床表现、患病率、常见致敏原 等的最新研究进展。

1 发病机制

ACD 的发病机制可分为两个阶段［3］: 首先在初 次反应阶段( 诱导期) ，半抗原与皮肤表皮细胞膜的 载体蛋白结合后，即形成完全的抗原复合物。朗格 汉斯细胞携带此完全抗原提呈给 CD4 + T 细胞，使 T 细胞致敏，进一步增殖和分化为记忆 T 细胞和效应 T 细胞，再经血流播散全身。其次，在二次反应阶段 ( 激发期) ，当致敏后的个体再次接触过敏原或交叉 反应，与已经特异致敏的 T 淋巴细胞作用，一般在 24 ～48 h 内产生明显的炎症反应。AD 的发病机制 则包括遗传、皮肤屏障破坏、细菌定植及免疫失衡等 多种因素。 首先， AD 属于多基因疾病，遗传是构成 AD 易 感性的重要因素。其中，编码关键表皮结构蛋白的 FLG 基因突变是已知最强的遗传危险因素。FLG 突 变与皮肤水合作用减少、经皮水分丢失( TEWL) 及 皮肤 pH 相关［45］ 。研究发现与 FLG 基因正常对照 组相比， FLG 基因突变携带者对镍引起的 ACD 发病 年龄较早，同时表现为斑贴试验强阳性反应［6］; 这 一观点得到了一项研究的支持，该研究认为富含组 氨酸的 FLG 具有很强的镍螯合作用［7］。 其次，皮肤屏障是保护人体的第一道防线，而角 质层是维持皮肤屏障功能的主要结构。由于 AD 皮 肤屏障功能受损，大量过敏原可能被经皮吸收并发 生全身炎症反应［8］。研究发现受到微弱损伤的皮 肤接触变应原后， ACD 的发生几率和程度均较正常 皮肤增加［9］。其中经皮水分流失( TEWL) 是 AD 皮 肤屏障损伤的一个指标，欧洲的一项研究表明与健 康对照组相比， AD 患者皮肤对接触致敏原1%十二 醇硫酸钠的吸收率随 TEWL 的增加而升高［10］。 此外，由于皮肤屏障功能受损， AD 患者皮肤表 面易定植细菌，如革兰氏阴性菌或金黄色葡萄球菌 等。脂多糖通过 Toll 样受体激活固有免疫途径，可 能会增加接触致敏的风险，诱发 ACD 炎症反应［6， 11］。AD 患者皮损好发于四肢屈侧，会继发 pH 值、皮肤厚度、微生物种类及抗菌肽的改变［12］。由 于半抗原在这些区域更易渗透至皮肤表面，因此即 使局部接触某种物质，患 ACD 的易感性亦 增加［1314］ 。 在免疫学发病机制方面， AD 急性期的炎症反 应主要以 Th2 细胞活化为主，在慢性期则以 Th1、 Th17 和 Th22 细胞为主［15］;而 ACD 主要以 Tc1/Th1 细胞活化为主，但 Th2、 Th17、 Th22 也可能参与其炎 症反应［1618］ 。虽然从经典意义上来说， ACD 产生的 免疫功能( Th1) 可以对抗 AD 的炎症反应( Th2) ，从 而降低 AD 患者对接触致敏原的敏感性; 但实际上 由于慢性期 AD 患者病情反复发作，诱发机体的免 疫反应，患 ACD 的风险可能增加。Kohli 等［19］对患 者行80 种标准过敏原的斑贴试验检测发现有 AD 病史的患者与其他患者相比，更易对弱效致敏原产 生过敏反应;认为弱效抗原可能更易促发 Th2 为主 的免疫反应。Th17 和 Th22 是新发现的组织信号 T 细胞，可以保护皮肤不受病原体侵袭，也与急性 AD 及 ACD 有关。Th22 可以通过诱发 TNF-α 和趋化因 子，增强皮肤( 如 AD) 的免疫反应，从而潜在地增加 接触致敏的敏感性［20］。此外，在 ACD 患者斑贴试 验如金属、药物等呈阳性反应的皮肤中发现 IL9 的 表达水平增高［21］。 关于皮肤常见过敏原( 如镍和香料) 接触致敏 的最新研究表明，不同的致敏原具有不同的分子表 型，因此 ACD 的发病机制可能因过敏原的不同而异 ( 图1) 。Dhingra 等［18］通过对 ACD 患者行斑贴试 验，同时对皮肤中最常见的接触过敏原进行分子和 细胞学分析，进一步了解 ACD 的分子表型。通过皮 肤活检发现镍可以促进 Th1/Th17 细胞因子活化， 而香料过敏会引起 Th2/Th22 细胞因子活化，这与 AD 的表型相似。此外，与 ACD 患者相比， ACD 合 并 AD 的患者中表现出不同的表型及免疫机制。通 过对接触性皮炎及 AD 分子机制的深入了解及研 究，今后可以对患者进行更有效的靶向治疗［22］。

图 1 接触致敏与特应性皮炎之间发病机制的相互作用示意图

2 AD 患者中 CD 的患病率

关于CD 与AD 之间的关系，一直存在争论。一 些研究认为 AD 患者对接触致敏原的敏感性降低; 而另外一些研究则发现 AD 与 CD 之间存在明显的 正相关，认为 AD 患者皮肤干燥、皮损反复发作，长期使用润肤剂、外用药物，可能导致对其中某些成分 接触致敏。还有一些研究则认为 CD 与 AD 是两种 独立的疾病。简而言之，早期的一些研究表明 AD 患者接触致敏和患 CD 的风险低于正常人群。而近期的临床研究表明，重度 AD 患者接触致敏的风险 降低，而轻、中度 AD 患者可升高［2324］ 。此外， Simonsen 等［25］系统回顾儿童 AD 患者的斑贴试验结 果发现约 1/3 的 AD 患者至少有一种接触致敏原， 认为 ACD 是儿童 AD 患者常见的临床表现。Borok 等［26］则总结分析儿童 AD 患者中 ACD 的发病率在 近年来显著增高，同时认为儿童 AD 行斑贴试验安 全有效。 一些研究则通过 SCOＲAD 评分评估 AD 严重程 度与接触致敏风险之间的关系。Mailhol 等［27］发现 接触致敏风险与 AD 的严重程度显著相关 ; 而 Ozceker 等［28］研究发现斑贴试验结果与儿童 AD 的 严重程度无明显相关性。因此需要通过更多的临床 研究来证实二者之间的相关性。 总之， CD 与 AD 的关系是复杂的，除遗传、皮肤 屏障功能、免疫学机制等因素外，其相关性还受多种 因素的影响［29］( 表1) 。

表 1 CD 与 AD 相关性的影响因素

3 AD 患者何时行斑贴试验

鉴于CD 与AD 的相关性受上述多种因素影响， 接触致敏可能是疾病潜在的加重因素，因此在所有 儿童或成人慢性皮炎或炎症性皮肤病的鉴别诊断中 都应该考虑是否合并 CD。2016 年 Jennifer 等［30］基 于专家共识提出的临床建议认为符合以下条件的 AD 患者应考虑行斑贴试验: ①皮损加重或分布部 位变化/局部治疗或外用润肤剂无改善/局部外用药 物治疗停止后立即复发; ②非典型皮损/表现为 ACD，例如皮损分布于头颈部、手足湿疹、眼睑皮炎、唇炎或口周皮炎等; ③长期工作人员手湿疹治疗抵 抗; ④成人/青少年初发 AD; ⑤重度 AD 需系统性应 用免疫抑制剂治疗之前。

4 AD 患者常见的接触致敏原

AD 患者一般按疾病的严重程度进行分级治 疗，主要包括外用保湿剂，外用糖皮质激素、钙调磷 酸酶抑制剂或抗微生物制剂以及系统治疗等。由于 长期外用药物治疗，因此 AD 患者中通过表皮接触 化学性致敏原如个人护理产品中的成分和局部外用 药物成分而发生接触致敏的可能性增加。目前的研究已经确定 AD 是接触性致敏的一个危险因素，对 多种( 3 种或 3 种以上) 致敏原存在过敏反应; 同时 一些研究也表明 AD 患者对特定接触致敏原的患病 率增加，包括金属、香料、菊科植物、防腐剂( 如氯己 定) 、润肤剂( 如羊毛脂) 、局部药物( 如新霉素、糖皮 质激素等) 、表面活性剂和橡胶等 ［3132］ 。此外， Yamaguchi 等［33］对 AD 患者行金属斑贴试验及浓度 检测发现，镍、钴、铬是主要的阳性致敏原，且内源性 AD 的阳性率显著高于外源性 AD 患者，同时发现内 源性 AD 患者汗液中镍浓度显著高于外源性 AD 患 者，而与血清 IgE 水平呈负相关。

5 总结

近年来， AD 患者发病率逐渐增加，从婴幼儿至 老年均可发病，严重影响其生活和心理。最近研究 发现接触致敏原在 AD 的发生发展中发挥重要作 用，因此在治疗 AD 患者时，查找持续性 AD 所有可 能的接触性过敏原具有重要意义。对于反复发作或 慢性 AD 患者进行斑贴试验是很有必要的，从而更 准确地诊断 AD 患者的 CD，为患者提供有效的治 疗。本文主要阐述了影响接触性皮炎与特应性皮炎 相关性的多种因素，无论从发病机制或流行病学研 究，在工作中均需引起临床医师的重视并不断深入 和完善。

参考文献略。

来源：张琦，禹卉千，李振鲁等，接触性皮炎与特应性皮炎相关性的研究进展[J],中国皮肤性病学杂志，2019，33（7）：840-843.

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