作者：何金山 北京大学人民医院
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有时想来，人体的结构有很多奇妙的地方。比如，主动脉有三叶瓣，相应地，瓣下有三个窦，这三个窦还各不相同，左冠窦发出左冠状动脉，右冠窦发出右冠状动脉，分别有着支配的血管和心肌供血区域，唯独无冠窦，恰如其名，没有冠状动脉发出，没有血管，没有供应的心肌。是不是无冠窦就毫无用处了呢？存在即合理，电生理的发展更加印证了这句话，没有冠脉的无冠窦，也能大有作为，不信我们一起看一看。
图1 主动脉窦
一、无冠窦为房速的起源点之一
心脏内，局灶性房速有其好发部位，包括界脊、肺静脉口、冠状窦口、二尖瓣环、三尖瓣环和希氏束附近等，在这其中，也包括无冠窦。
位于主动脉根部的三个窦，虽已脱离左心室的领域，但仍有少量的心肌延伸至窦内。延伸至左冠窦和右冠窦的主要为左室心肌形成的肌袖，因而其为特发性室早/室速的常见起源点之一；而无冠窦位置最后最低，其底部和房间隔连续，延伸至其内的不是心室肌，而是心房肌和纤维组织，相应地，起源自无冠窦内的基本为房速，鲜有室早/室速。
无冠窦房速近似起源于房间隔，因而其P波宽度相对窦律明显缩窄，下壁导联为负向，I导联、aVL导联为小正或正负相抵，V1及V2导联为负正双向，无冠窦房速常能够被程序刺激诱发和终止，类似室上速，如在右房侧标测，常为希氏束区域最早，无冠窦内消融有效。
图2为典型无冠窦房速的
图2 典型无冠窦房速的心电图特点，可见P波很窄，V1导联为负正双向
图3 无冠窦房速各导联P波形态，下壁导联多为负向，I导联多位于等电位线，aVL导联多为正向，V1和V2导联多为负正双向
图4 无冠窦内房速消融的X线和超声影像，可见无论从左前斜，还是右前斜的角度来看，其距离希氏束都很近
二、希氏束旁旁道可经由无冠窦进行消融
作为电生理医生，我们都深知在希氏束附近操作的风险性，希氏束旁旁道的消融，当然也被划入高危操作的范围内，一通放电过后，干掉旁道自然是好事，但保留希氏束更为关键，不管是同时消融掉了旁道和希氏束，还是更加不幸消融掉了希氏束剩下了旁道，恐怕都很难收场，这是从右侧间隔进行希氏束旁旁道消融面临的困境。
鉴于无冠窦房速消融带来的启发，我们去看一下无冠窦的解剖位置，发现其距离希氏束真的是很近啊（图4）。如果在这里进行希氏束旁道的消融，是否能够在保证成功率的同时，克服右侧消融的风险呢？
2015年Europace上发表了一项这样的研究，17例希氏束旁旁道的患者，前10例以右侧前间隔为初始靶点，如消融无效或出现
结果在前10例患者中，1例怀疑只有旁道前传而无希氏束未行射频消融手术，剩余的9例患者中，4例（44.4%）在右侧前间隔消融成功，5例更换靶点为无冠窦后消融成功（55.6%）。在7例初始靶点为无冠窦的患者中，5例在无冠窦消融成功（71.4%），1例在无冠窦内部分损伤旁道，改为右侧前间隔仍未完全消融掉旁道，但AVRT不能诱发而终止，1例无冠窦内消融无效，改为右前间隔后成功消融掉旁道（图5）。可见，无冠窦可以作为希氏束旁旁道消融的有效靶点之一。
图5 不同路径消融希氏束旁旁道的比较，可见经无冠窦途径成功率更高，并发症发生率更低
没有无用的结构，只有不会用的人，很多医疗技术的进步无不如此。看似被上帝抛弃的“无冠窦”，连冠脉都没给分配一根，其背后却蕴含着如此多的“奇妙”用处。是金子总会发光，让我们擦亮自己的眼睛，去发觉一颗颗宝贵的金子吧！
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