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膀胱阴道瘘（VVF）是泌尿生殖道最常见的获得性瘘。子宫全切术后的VVF位于阴道顶端，因此称为顶端VVF。在发展中国家，大多数VVF与临产和分娩有关，但近年妇科手术后发生顶端VVF的比例呈上升趋势。大多数顶端VVF需手术修复，可采用经阴道或腹部入路手术。据报道在发达国家，大多数顶端VVF，都是通过腹部入路进行手术（开放，腹腔镜或机器人辅助）。然而，阴道入路通常与住院时间更短，失血更少和手术时间更短的益处有关。

阴道顶端瘘管通常位于阴道顶端，与子宫切除术后留下的横向阴道瘢痕重叠。在某些情况下，瘢痕使寻找瘘口的过程变得复杂，并可能使Foley导管插入瘘口变得困难。因此，本文提出了一种新的改良技术——其灵感来源于传统的Latzko手术（阴道入路），以提高瘘管闭合成功率。

患者特征

这是一项在大型转诊中心（四川大学华西医院泌尿外科）进行的横断面和观察性研究。自2009年至2016年，共108名患者同意参加该项研究。手术时平均年龄为47（22~77）岁，平均随访时间为40.7（12～84）月，瘘管发生至修复的平均时间为3.4（3～12）月。其中88例为原发性膀胱阴道瘘（既往未治疗），20例为复发性VVF（在其他医院进行过1~3次修复）。102例（94.5%）为既往子宫切除术并发症，38例（35.2%）有恶性子宫肿瘤切除史，64例（59.3%）为良性子宫肿瘤切除史，5例患者在其他妇科手术后出现VVF，1例患者在膀胱扩大术后出现VVF。患者及瘘口特征见表1。

表1 患者及瘘口特征（点击图片可放大）

手术过程

全身麻醉后，将患者置于背侧截石位。用缝线牵拉两侧阴唇，充分暴露阴道。如果视野暴露不好，可采用外阴切开。与传统的Latzko手术不同，不需进行瘘管置管术，因为我们的手术区域位于正常的阴道前、后上皮，而不是有瘢痕的瘘管周围区域。采用16-Fr导管导尿引流膀胱。用15号手术刀或手术剪在阴道前、后上皮作一环形切口（图1A），然后使用Metzenbaum手术剪将阴道上皮与膀胱上皮剥离。根据疤痕区域的不同，阴道粘膜包括瘘口通常采用3～5cm的小圆刀进行环切。

切口的位置非常重要，它是在正常阴道前、后上皮，包含整个横向阴道瘢痕，并重建新的阴道顶端，而不是仅仅依照传统的Latzko技术在瘘口周围做一直径1.5cm的切口。确保阴道和膀胱壁的广泛活动是很有必要的，以便多层无张力瘘管闭合。

待阴道壁剥离后，将瘘道与膀胱壁从原穹窿瘢痕中显露出来。然后，切除穹窿上皮和多余的疤痕组织，但保留非常靠近瘘口的疤痕组织环，以避免瘘口扩张和更多出血。当瘘口闭合时，瘢痕组织环也可以用来固定缝合线，并且可避免缝线留在膀胱内造成输尿管损伤。随后，使用3-0缝线缝合瘘口（图1B）。为了确保无渗漏，使用300ml生理盐水进行膀胱灌注。证明膀胱水密性良好后，使用Halsted缝线缝合膀胱周围组织（3-0缝线；图1C）。然后在另一端缝合膀胱周围组织，使其成为第三个闭合层。

在这项改良Latzko手术中，膀胱周围组织可闭合三到四层，增加了瘘道粘膜与阴道粘膜之间的距离。最后，用2-0缝线缝合阴道粘膜（图1D）。将浸泡过聚维酮碘的海绵塞入阴道，次日取出。手术期间不使用电刀烧灼。患者24小时内出院，给予抗生素治疗14天，给予托特罗定等抗真菌药物4周，维持Foley导管引流4周。

图1 采用改良Latzko手术对顶端VVF进行经阴道修复。（A）在正常阴道前、后上皮作环形切口，切除穹窿上皮和多余瘢痕组织，在瘘口附近留下瘢痕组织环，避免瘘口扩张和更多出血。（B）然后使用3-0缝线缝合瘘口。（C）使用Halsted（3-0缝线）缝合膀胱周围组织。然后在另一端缝合膀胱周围组织，使其成为第三个闭合层。在这项改良的Latzko手术中，膀胱周围组织有三到四个闭合层。（D）最后用2-0缝线缝合阴道粘膜。

结果

在本研究中，92.6%患者经一次手术成功修复膀胱阴道瘘，8例初次修复失败的患者都通过第二次手术成功修复。这项研究表明，改良Latzko手术经阴道修复顶端VVF是一种简单、有效、可行的方法，且无明显并发症（表2）。

表2 手术结果和并发症

医脉通编译整理自：
Luo DY, Shen H. Transvaginal Repair of Apical Vesicovaginal Fistula: A Modified Latzko Technique-Outcomes at a High-volume Referral Center. Eur Urol. 2019 Jul;76(1):84-88. doi: 10.1016/j.eururo.2019.04.010. Epub 2019 May 4.