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5月17日，中国脑卒中大会2019暨第九届全国心脑血管病论坛在北京国家会议中心顺利召开。在脑小血管病分论坛上，来自四川大学华西医院脑血管病中心、神经内科的吴波教授对
CAA的病理生理学机制
散发型CAA是一类常见的年龄相关性脑小血管病。病理特征：
➤ Aβ沉积于皮层和柔脑膜小动脉及毛细血管中外膜；可累及小脑；深部罕见，平滑肌细胞缺失，管壁增厚/断裂、双管征、微动脉瘤、周围出血等；
➤ 偏振光:刚果红染色，苹果绿双折射；
➤ 脑后部易受累且较重；
➤ 与高血压无关；无多系统淀粉证据。
CAA相关临床-影像学表现
CAA作为脑血管病理现象可致多种临床表现，也可无症状：
➤ 脑叶出血；
➤ 脑微出血（CMBs）已成为CAA诊断的影像标志物之一。CAA相关CMBs具有特征性，以脑后部的枕、颞叶分布为主，可伴或不伴ICH；
➤ 皮质表面铁沉积（cSS）/局灶性凸面
➤
基于临床——影像学的 Boston标准（见表1）实现了CAA临床诊断，新发现的CAA标志物纳入修订 Boston标准，提升了临床诊断CAA的敏感性和特异性，增强了对CAA的认识。
修订版Boston标准的脑影像表现主要为出血性病灶，尚未列入缺血性表现（WMH、CMIs、DPVS等）以及Aβ示踪剂PET成像表现等新认识的CAA可能生物标志物。
散发性CAA的临床表现
散发性CAA主要表现为认知功能损伤和痴呆、快速进展性认知功能损害等。
1. SMASH-U
➤ 血管结构病变（S）：包括动静脉畸形、海绵状血管瘤等；
➤ 药物使用（M）：使用
➤ 淀粉样血管病（A）：脑叶、皮质或皮质——皮质下出血，年龄大于或等于55岁，排除其他病因；
➤ 系统性或其他疾病（S）：全身性或其他明确病因引起的脑出血，不包括抗凝、高血压或淀粉样血管病；
➤ 高血压（H）：深部或幕下脑出血，此次发病前有高血压病史；
➤ 不明原因型脑出血（U）：已经完善相关检查，但是病因仍不清楚。
2. 高血压性ICH
➤ 部位：脑深部或幕下（基底节区，丘脑和桥脑）；
➤ 病理：豆纹动脉或穿通动脉玻璃样变，
3. CAA相关ICH
➤ 部位：皮质——皮质下（脑叶），尤其是枕叶或颞叶，很少累及小脑，几乎不累及深部和脑千结构
超过40％的CAA相关ICH患者有一定程度的认知功能下降，有些患者认知改变发生在ICH前；近期有研究表明，对158例很可能CAA且无ICH的非痴呆患者的随访发现，第1年累积痴呆发生率为14％，第5年则增至73％；CAA患者发生ICH后会促发、加剧认知障碍。
一项纳入218例既往无痴呆的自发性ICH患者的队列研究发现，14.2％的患者在ICH后第1年出现痴呆，脑叶ICH感者采发生率更高（23.4%）。病理学定义的CAA在老年人中很常见，基于人群的尸检研究表明，非痴呆患者的CAA患病率为20%-40%；AD患者的患病率为50%-60%。
4. 特殊类型CAA
脑淀粉样血管病相关炎症（CAA-ri）是散发性脑淀粉样血管病的少见临床表现，是软脑膜及脑血管Aβ沉积引起的炎症反应。主要表现为快速进展的认知功能减退、
通常不需要侵入性活检来诊断CAA-ri，虽然CAA-ri相对少见，但是及时诊断很重要，大多对免疫抑制剂反应良好。
（1）2016修订的“很可能的CAA-I”诊断标准
2016年Auriel提出了基于临床和影像的“很可能的CAA-ri”修订的诊断标准，其敏感性和特异性分别为82％和100%。提出对于“很可能的CAA-ri”的患者可验性应用免疫抑制治疗而避免脑活检。2016修订的“很可能的CAA-I”诊断标准包括：
➤ 年龄≥40岁；
➤ 存在≥1项以下临床表现：头痛、意识水平下降、行为改变、局灶性神经体征、
➤ MRI提示单发或多发白质高信号病灶，非对称性并延伸至皮质下白质；非对称病灶并非既往脑出血所致；
➤ 存在≥1处皮质或皮质下出血性病灶，包括：脑出血、脑微出血、皮质表面铁沉积；
➤ 排除肿瘤、感染及其他病因。
CAA-ri的临床表现无特异性，中年以上的患者，急性、亚急性或慢性起病，以局灶神经功能缺损、癫痫、认知或行为改变为主要表现者应注意鉴别。MRI提示单发或多发白质高信号病灶，非对称性并延伸至皮质下白质；皮质微出血；软脑膜强化。激素治疗有效，3周无反应者应考虑活检，预后及临床病程多变。
CAA的危险因素
老年和AD是CAA的危险因素，同时CAA还有其他遗传性：
➤ ApoE基因：ApoE基因变异是散发型CAA的遗传性危险因素。ε4等位基因可以促使CAA病理发生，ε2等位基因与CAA的ICH和血肿扩展相关；ε4等位基因为毛细血管性CAA（CAA-I型）、CAA-ri以CMBs的危险因素，ε2等位基因在cSS患者中占比更高。
➤ 其他基因：有研究提出，转化生长因子-β1基因、早老素1、α1-抗糜蛋白、脑啡肽酶、LDL受体相关蛋白、血管紧张素转换酶以及CRI（SNPrs6656401）基因多态性与CAA相关。
CAA的前世及认识更新
1. CAA的前世
在1985年的一例病例报道中，淀粉样发作（Amyloid spells）最初被认为是TIA。此病人第一次入院时，发作性左侧肢体麻木7次，表现为左上肢刺痛、至躯干和左下肢持续15分钟—数小时，入院时检查包括CT均正常，诊断为TIA， Asp600mg/d出院；第二次入院，抗癫痫治疗出院；第三次入院时病理显示CAA。
2. 对CAA认识的更新
1993年由Greenberg等报告7例CAA without lobar ICH，其中4例符合“TFNE”。首次提出淀粉样发作。
淀粉样发作，又称短暂性局灶性神经系统发作（transient focal neurological events，TFNE），作为无脑叶出血的脑淀粉样血管病（CAA）患者的主要临床表现之一，与局灶皮质小灶出血有关，近年来已经逐渐被认为是CAA的另一个重要的临床特征。其最为特征性的表现为播散性的感觉异常，通常从手指向上肢近端蔓延，符合感觉皮质分布特征。且上述症状可短时间内完全缓解。
TFNE的发生机制目前仍存在争议，急性cSAH后血液成分刺激所致的皮质播散性抑制、局灶性癫痫放电以及局部痉挛被认为是可能的机制。
Charidimou等的研究结果表明，25例CAA患者临床表现为TFNE，是继脑出血外CAA最常见的临床症候；TFNE组50%存在SS/cSAH；随访14个月后50%TFNE组患者发生脑叶出血。结果提示TFNE预测出血，TFNE与SS/cSAH有关。
小结
➤ CAA是一组异质性较高的疾病；
➤ 临床可以表现为脑叶出血、认知功能障碍、快速进展性痴果、脑淀粉样发作等不同亚型；
➤中老年以痴呆、精神症状、反复或多发性脑叶出血起病者要考虑；
➤ CAA尚无特异性治疗。目前对CAA的临床处置主要在于预防及处置偶发和复发出血事件，特别是降低ICH危险性、避免可诱发出血的各种因素。
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