作者：韩洋，高敏,安徽医科大学皮肤病研究所，安徽医科大学第一附属医院皮肤病与性病科

化脓性汗腺炎( hidradenitis suppurativa，HS， OMIM:142690) 又名反常性痤疮( inversa acne，AI， OMIM:613736) ，以大汗腺分布较多的褶皱区较为 常见，如腋窝、乳腺褶皱区、腹部褶皱区、腹股沟区、 臀部等。HS 在女性中较为多见，发病可呈家族性或 散发性，家族性表现为常染色体显性遗传［1］。近年 来针对 HS 的研究已取得一定进展，2010 年我国学 者 Wang 等［2］发现家族性患者的发病可能与 γ-分泌 酶的基因突变有关。化脓性汗腺炎常伴有多种疾病 的发生，例如肥胖、代谢综合征、炎症性肠病、抑郁症、脊柱关节炎等［3-6］。目前国际社会尚无对 HS 诊 断的“金标准”，临床医生常使用 Hurley 的分级( Ⅰ， Ⅱ，Ⅲ级) 来界定 HS 的严重程度以及进行临床用药 评估［7］。现 HS 的治疗主要以局部外用或口服抗生 素、系统疗法、生物制剂、口服维 A 酸类药物、手术 治疗、激光治疗等为主。值得一提的是，国外学者 Hessam 等［8］发现在 HS 的皮损区以及病灶周围细 胞因子 IL-36 的表达是明显失调的，这为以 IL-36 为 靶点的治疗 HS 的药物的研发提供了新思路。而 Mutaf 三角形闭合术也为提高 HS 患者的生活质量提供了新的手术治疗方法［9］。现对近年来针对 HS 发病机制以及治疗的新进展进行总结概述。

1 发病机制

目前，大多学者认为 HS 的病变首发于毛囊水 平，与毛囊漏斗部位的过度角化有关。毛囊漏斗部 的过度角化进一步导致了毛囊的阻塞、膨胀和破 裂［10-11］。而皮损区域的细菌感染则可加重其慢性 过程，使病情加重。目前，涉及 HS 的具体发病机制 仍在研究中，其发生的危险因素诸多，其中以遗传机 制最受国内外学者关注，但如今的研究也表明除基 因突变外，诸如细菌感染和肥胖等危险因素在其发 病过程中的作用也是不容忽视的。

1. 1 遗传因素 HS 的病因涉及遗传与免疫因素， 早在1985 年就有 Fitzsimmons 和 Guilbert 两位学者 认为遗传因素参与了 HS 的发生过程。后在 2010 年 Wang 等［2］在进行了长达6 年的研究中对 6 个中 国汉族家系进行全基因组连锁扫描和单元型分析后 发现了部分家族性化脓性汗腺炎的发病是由于编码 γ-分泌酶不同亚单位的基因发生功能缺失突变引起 的。其中突变主要涉及早老素-1( Presenlin1，PS-1) 基因的移码突变，早老素增强子-2( Presenlin enhancer-2，PEN-2) 基因的移码突变，纳卡斯楚因蛋白 ( Nicastrin，NCSTN) 基因的移码、剪接和无义突变。 最终将 HS 的致病基因定位于 PS-1、PEN-2 和 NCSTN。而 Pan 等［12］研究发现，Notch 基因的失活可 以导致小鼠的毛囊阻塞。近几年更有学者［4］研究 发现 Notch 通路的破坏可能与 HS 病变的产生及其 特征性的损害有关。Notch 通路参与了 HS 的炎症 反应过程，且受损 Notch 信号通路调节的反馈抑制 了先天免疫的发生，其机制主要是降低了丝裂原活 化蛋白激酶磷酸酶 1( MAPK phosphatase-1) 的活性 从而导致炎症的发生［13］。 除此之外，现有研究证明 PS-1 的基因突变可致 早发的家族性阿尔茨海默症的发生，但是尚未证明 早发的家族性阿尔茨海默病和 HS 具有相关性，两 者在致病机制的发生上可能存在本质的不同。在化 脓性汗腺炎的发生发展中， γ-分泌酶单独的杂合突 变并不能导致 HS 的发生。HS 可能是多因素综合 作用而导致的一种疾病。

1. 2 免疫失调 HS 患者常合并炎症性肠病( 如 Crohn's 病) 等［6］。Fauconier 等［14］在一项针对 HS 患者的横断面研究中发现，HS 与脊柱关节炎的发生 具有明显的相关性，并且独立于年龄和性别。在涉 及免疫因素的发病机制中，由 TLR( Toll-like recep
tor) 介导的信号传导可活化固有免疫细胞，促进炎 症的产生。具体是刺激 HS 病变区域较为丰富的巨 噬细胞、树突状细胞中表达的Toll 样受体，以导致促 炎细胞因子的数量增加( 如 TNF-α 等) 并且活化树 突状细胞( DCs) ，DCs 的作用是分泌 IL-23 促进 Th17 细胞极化( 在慢性 HS 患者的皮损真皮部位可 见分泌IL-17 的Th17 细胞的浸润)［15］。其中TNF-α 是参与 TLR 激活的先天免疫的重要参与者，在 HS 患者的病灶部位以及病灶周围皮肤呈现出过度表达 的现象，并与 HS 的严重程度呈正相关，这为以 TNFα 为靶点治疗 HS 的生物制剂的应用提供了理论 依据［16］。

1. 3 细菌感染 目前暂无研究证明细菌感染参与 了 HS 的发生，但 Guet-Revillet 等［5］外国学者在一项 前瞻性的对来自 82 例 HS 患者的 102 份皮损样本 进行的细菌培养及细菌宏基因组学研究中发现了包 括严格厌氧菌，米勒链球菌、放线菌在内的多种细 菌。此研究表明细菌感染参与了 HS 的继发感染过 程。但这些病原体是导致了 HS 病变的发生还是仅 为继发性感染尚未明确。此外该研究还表明与金黄 色葡萄球菌及化脓性链球菌相比，低致病性的细菌 可能是导致 HS 反复的原因，HS 患者呈现出的慢性 或者反复性的皮肤感染现象说明 HS 患者可能处于 一种易感状态，以至于低致病性的细菌也能引起软 组织以及皮肤感染的发生。

1. 4 吸烟与肥胖 HS 的患者常常合并有代谢综合 征［17］，一些患者可出现胰岛素抵抗的现象。在肥胖 患者中，由于褶皱区域摩擦的加剧以及极易导致汗 液潴留等因素的存在，可能会使 HS 的症状加 重［18］。Malara 等［19］的研究表明，HS 患者的脂肪细 胞因子由平衡状态转向促炎抵抗素、瘦素的表达增 加，这提示 HS 患者抗炎性脂联素的表达降低。促 炎细胞因子增加局部皮下脂肪组织中的炎症过程可 能促使了炎症的发生，说明肥胖可能不是 HS 的首 要原因，但是在 HS 的发展过程中起到加速炎症反 应的作用。除肥胖之外，国外的一项回顾性的队列 研究表明吸烟者的 HS 发病率可能增加了一倍［20］， 这可能涉及烟草中的尼古丁刺激中性粒细胞的趋化 反应从而促进炎症的发展以及吸烟可能会导致 TNF-α 的表达以及分泌。目前，吸烟对于 HS 的具 体作用机制尚无定论，仍需要国内外学者更加深入 的研究。

2 治疗进展

HS 治疗方案的选择目前主要参考 Hurley 分级标准，同时考虑个体的易感性。针对化脓性汗腺炎 的治疗，局部用药或者系统的药物疗法均可以带来 显著的疗效，但通常只起到缓解作用，治疗后易复 发。针对 HS 可能产生的并发症，目前临床暂无有 效的预防方法。为了提高患者的生活质量，外科治 疗等也广泛的应用于临床实践中。现在对于 HS 的 主要治疗方案，国内外的皮肤科医生多强调药物和 外科治疗的统一，强调多学科之间的相互协助，以最 大程度的减少 HS 对患者身心带来的破坏性的 影响。

2. 1 抗生素 有研究［21］称可局部外用抗生素如甲 硝唑( 0. 75%) 和红霉素( 2%) 等应用于活动性 HS 皮损， 2 次/d，直至皮损治愈，但其疗效尚未得到广 泛认可。除此之外也可局部外用克林霉素［22］，克林 霉素是经过临床研究证明过的外用抗生素，对浅表 病变( 毛囊炎、丘疹、脓疱) 的疗效比较显著，而对深 部病变( 结节和脓肿) 并不敏感，临床应用指征为处 于赫尔利Ⅰ级或轻度Ⅱ级时期的患者。目前外用抗 生素所取得的疗效较为局限，适用范围较少，因此临 床上常使用系统疗法，如克林霉素和利福平联合使 用 ［4］( 克林霉素300 mg，利福平 600 mg 1 倍或者 2 倍剂量联合使用10 周) ，此疗法针对赫尔利Ⅰ级或 轻度Ⅱ级的 HS 患者颇为有效。1998 年，Jemec 等［23］提出四环素( 500 mg， 2 次/d) 也适用于 Hurley Ⅰ级或轻度Ⅱ级的患者，且也可使用多西环素 ( 100 mg/d或米诺环素( 50 ～100 mg， 2 次/d) 进行替 代使用［24］。

2. 2 维 A 酸类药物 常用于治疗 HS 的维 A 酸类 药物包括阿维 A、异维 A 酸和阿维 A 酯，其具体的 药物作用机制尚不明确。Boer 等［25］在 2005 － 2007 年间对12 名 HS 严重患者进行的一项回顾性研究 表明，在使用阿维 A( 每日 0. 25 ～ 0. 88 mg/kg) 9 ～ 12 个月后， 12 例患者病情均获得了改善，其中的 9 例患者在治疗后6 个月， 1 年，＞2 年，＞3 年，＞4 年 间均未复发。

2. 3 肿瘤坏死因子-α 抑制剂 阿达木单抗和英夫 利昔单抗这两种不同的抗 TNF-α 单克隆抗体对处 于 Hurley Ⅱ ～ Ⅲ期的 HS 患者具有明显的临床疗 效，可以显著提高患者的生活质量。而欧洲药品管 理局也已经将阿达木单抗作为治疗重症 HS 患者的 用药指征，不过目前关于英夫利昔单抗治疗 HS 的 报道却较为零散。在临床治疗中英夫利昔单抗多为 静脉给药，而阿达木单抗多为皮下给药。长期疗法 如下:英夫利昔单抗( 5 mg/kg) ，分别在第 0、 2 和 6天给药，然后每 8 周 1 次; 阿达木单抗则是每周 40 mg( 诱导剂量后)［26-27］。

2. 4 外科及其他治疗措施 HS 常伴随脓肿的发 生。针对处于急性期的患者而言，切开和引流是较 为有效的手术治疗措施，有利于缓解痛感，但复发率 相对较高。现在临床较为常用的治疗 HS 的外科措 施为去顶开窗术，该方法简单易行，经济效益较高， 可以对 HS 患者进行早期干预［28］。除去顶开窗术 外，在2005 － 2011 年间，Mutaf 等［9］在 27 例病变范 围介于 3. 5 cm 和 12 cm 之间的骶尾部慢性藏毛窦 患者( 6 名女性，21 名男性) 中实行的 Mutaf 三角形 闭合术，术后平均随访( 3. 62 ± 1. 77) 个月，观察得 出所有患者均获得无张力闭合。除 1 例外，其他患 者均未见并发症，美容效果明显且术后回归工作的 时间也大大减少。除以上外科治疗手段之外，常用 的治疗措施还包括根治性切除术、CO2激光、放射治 疗等。

2. 5 一般措施 针对肥胖以及吸烟的化脓性汗腺 炎患者，患者应该积极的进行戒烟和体重控制。除 此之外，由于皮肤褶皱区域的机械摩擦也可促使 HS 的发展或使其恶化，所以也尽量应该避免摩擦患处 皮肤。除此之外，及时有效的心理干预也是十分必 要的。

3 小结及展望

在化脓性汗腺炎的发病机制中，遗传和免疫因 素占据主导地位，其中 γ-分泌酶亚单位基因的单倍 体不足是 HS 的发病基础，而 γ-分泌酶-Notch 信号 通路也被看做是参与疾病发生的重要分子机制。除 此之外 Notch 信号通路更参与了 HS 炎症发生的多 种机制之中，这表明，未来针对 Notch 信号通路的作 用机制以及以其为靶点的药物研究颇具前景。由于 HS 极度影响患者的生活、工作以及精神状况，且近 年来，有许多研究表明，HS 患者常伴随抑郁以及焦 虑症的发生，这就要求临床医生要继续加深对其致 病机制的研究以及针对具体靶点的治疗药物的研 发。力求对 HS 患者做到早诊断，早治疗，改善患者 病情，缩短患者病程，提高患者生活质量。

参考文献略。

来源：韩洋，高敏，化脓性汗腺炎的发病机制及治疗新进展[J],中国皮肤性病学杂志，2019,33（1）：88-91.

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