作者：张
干燥综合征(SS)是一种以眼干、口干、关节疼痛为主要临床特征的系统性自身免疫病，其特点是外分泌腺(包括唾液腺、泪腺等)被淋巴细胞浸润，分为原发性(primary SS，pSS)和继发性干燥综合征(secondary SS，sSS)。
2020 中国医师协会风湿免疫科医师分会干燥综合征学组发布的《
以上所述方法多为有创检查，或对检测设备要求较高，不适合反复操作，给干燥综合征的诊断和后续疗效监测带来不便。SS 的病理进程涉及唾液腺实质的损伤及周围血管的受累，唾液腺超声成像(SGUS)作为一种非侵入性的影像学检查手段，通过检测这些特定的影像学特征，为疾病的早期诊断和病情进展监测提供了敏感且特异的工具。相较于其他有创性检查或对设备要求较高的检测方法，SGUS 具有操作简便、可重复性强等优点，进一步强化了其在SS 诊断与管理中的临床价值。本综述旨在深入探讨SGUS 在评估干燥综合征患者唾液腺实质性和血管性改变中的应用价值，进一步综合分析SGUS 在干燥综合征临床实践中的潜在应用前景。
1. 唾液腺超声监控腺体血流变化
唾液腺具有丰富而复杂的血管系统，强烈的充血反应与唾液的分泌量改变有关。SS 是一种自身免疫性疾病，主要特点是机体的免疫系统攻击自身的腺体，免疫细胞释放炎症调节物质，引发血管内皮细胞反应，增加通透性和白细胞黏附，干扰血流。
自身抗体形成免疫复合物，沉积在血管壁，触发炎症。内皮细胞受损可能导致血管扩张、通透性增加。炎症可能干扰凝血和纤溶平衡，导致血管内凝血。自身抗体还可能干扰内皮细胞和血小板功能，影响血流。SS 病变区域的血流变化指标包括有收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、搏动指数(pulsatility index，PI)、阻力指数(resistance index，RI)等。通过超声手段测量腺体血流情况，正成为唾液腺超声诊断SS 的新热点。
早在1994 年，Martinoli 等在研究过程中发现使用彩色多普勒超声检查(color Doppler ultrasonography，CDUS)可以有效反映出唾液腺内血管及周围血管的复杂解剖结构以及腮腺血管内的血流变化情况。非SS 患者在CDUS 下唾液腺内几乎不可见血管，而SS 患者在CDUS 下可见唾液腺内出现血管显著增多，同时柠檬酸刺激可以显著改变唾液腺内的血流动力学情况，使唾液腺内血管出现充血反应。
Lee 等对依据0~48 评分诊断为pSS 的患者进行分析，发现评分≥14 的患者腺体血流信号明显减少，这是血管增生的特征。Shimizu 等对比研究SS 患者B 超与CDUS 表现，发现唾液腺内的血管分布等级越高，SS 阴性比例越低，这种病变可能与慢性炎症的亚急性病变有关，可以作为SS 早期诊断的补充手段，有效提升临床操作者在经验欠缺情况下的诊断效能。
Carotti 等测试酸刺激前后的腺体PSV 水平，发现PSV 可以灵敏地反映pSS 患者的唾液腺血管变化，并且在酸刺激前后的改变均具有显著性。Ustabaşıoglu 等利用超声微血管成像技术(superb microvascular imaging，SMI) 对比CDUS，发现SMI 对于pSS 的诊断具有更高的特异性、敏感性和可重复性。SS 除影响病变区域腺体血流血管外，也会改变供血血管的血流情况，研究表明pSS 患者面动脉RI 和PI 都有所下降，王依宁等通过测量两侧面动脉的血流参数[PSV、舒张期末期血流速度(end-diastolic velocity，EDV)、RI 等]，发现中晚期SS患者面动脉EDV 显著高于早期SS 患者和未患病人群，提示SS患者腺体周边血管的病变随病情进行性演变。
Chikui 等认为血管增生是面动脉RI 下降的原因，并且与腺体血管增多和腺体实质改变有直接关联。田永梅等对比酸刺激前后的SS 患者与对照组颞浅静脉血流动力学参数，发现在酸刺激前后病例组颞浅静脉血流动力学无显著性差异，而对照组在酸刺激后PSV、EDV 显著增高，RI 显著降低。SS 早期淋巴细胞浸润，腺体
腮腺并非颞浅静脉和面动脉的唯一供血器官，在早期病变不显著时，并不会引起其内的血流动力学发生显著性改变，只有晚期病变时才会导致血流动力学出现较为显著的改变。这些研究表明CDUS在评估SS 患者的腮腺供血血管血流动力学情况时，早期特异性不强，不能及时反映早期病变情况，但有作为病情进展及疗效监测手段的巨大潜力。
除上述CDUS 可用于监测血流动力学情况外，超声造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)也可以通过静脉注射造影剂显示出病灶部位微血流灌注情况。目前虽然CEUS 有鉴别诊断SS 的价值，但是CEUS 的成像参数设置尚未规范，加之考虑到造影剂价格昂贵以及可能的过敏反应和创伤性，相关临床研究和临床应用较少。
2. 唾液腺超声监控腺体实质改变
早在1992 年，De Vita 等研究发现SS 患者在唾液腺超声检查中表现出腺体实质回声不均匀，并开创了针对SS 诊断的0~4 分评分标准(检查腮腺与下颌下腺回声，0 分：正常；1 分：低回声区小，无回声带；2 分：低回声区数量多，直径<2 mm，有高回声带；3 分：低回声区数量多，直径2 ~ 6 mm，有高回声带；4分：低回声区数量多，直径>6 mm 或有多个钙化回声；4 个腺体取分数最高者)，后续Milic 等提出了0~ 12 分评分系统(检查腮腺与下颌下腺的实质回声不均匀程度，0 分：腺体实质回声均匀；1 分：腺体回声轻度不均匀；2 分：腺体回声显著不均匀；3分：腺体回声严重不均匀；取4 个腺体总分之和)。
Salaffi 等提出了0~16 分评分系统(与De Vita 等提出的0~4 分评分标准相同；取4 个腺体总分之和)；Hocevar 等提出0~48 分评分系统(检查腺体回声、实质均一性等参数，4个腺体总分求和)，研究发现0~ 4 分、0~ 16 分、0~ 48 分都能准确反映腺体病变导致的腺体回声的改变。上述评分标准已经进行过大量的临床研究实践并证明了它们在SS 诊断方面的效用。
上述评分方法使用较多，但相对复杂，受操作人员主观影响，为解决这一问题Jousse-Joulin 等报道经25 名专家讨论提出简化的0~3 分评分系统，称为2019 年风湿病临床试验结果指标( outcome measures in rheumatology clinical trial， OMERACT)，该评分标准将腺体正常人群评分为0，可疑人群为1，腺体有多处未合并低回声区为2，很多或融合低回声改变为3，具有可重复性强，受主观因素影响小的优点。Fana 等对于134名疑似患者进行唾液腺超声，并使用OMERACT 超声评分，与自身抗体、唾液测量、腮腺活检等项目进行比对，发现OMERACT超声评分系统显示出良好的敏感性(0.72) 和出色的特异性(0.91)。
刘杨等对246 例有口干/ 眼干症状的患者进行完善唾液腺超声，并采用OMERACT 超声评分系统进行评分，与2016年ACR/ EULAR 确定的金标准的确诊结果进行统计学分析，发现OMERACT 超声评分系统与2016 年专家共识有较高的绝对一致性(69.1%)、敏感性(59.4%)、特异性(93.0%)和阳性预测值(95.4%)，但在阴性预测值(48.2%)不佳，结合抗SSA 抗体阴性结果可以显著提高阴性符合率(70.6%)，证明了OMERACT超声评分系统在诊断SS 上有极高价值，结合抗SSA 抗体水平联合诊断可以进一步提高诊断准确性。
Tang 等与Al Tabaa 等研究也证明了OMERACT 超声评分和抗SSA 抗体双阴性结果可以有效排除患者患SS 的可能性，Zhang 等研究则证明OMERACT 超声评分系统不仅有较高的诊断特异性，还能有效预测疾病的严重程度。OMERACT超声评分系统不仅可以有效为应用于SS 的诊断，也可以用来对SS 的严重程度进行分级，临床研究的成果仍然相对较少，后续还需要更广泛的研究与验证。
评分体系作为SS 的诊断方法依赖主观判断，不同医生对于诊断结果的判断差别较大，在实际应用过程中往往需要与其他诊断方法联合使用，才能获得较好的特异性和敏感性。SGUS 尽管已经有了较多的实际应用，但是使用评分作为诊断方法仍然包含有大量的主观因素导致的误差，SS 作为一种自身免疫病，淋巴细胞的浸润和炎症介质的释放导致腺泡细胞损伤和凋亡，引起唾液腺实质变硬，超声弹性成像则可以定性或定量地测量组织硬度，SS 病灶往往伴随着腺体硬度改变，因此弹性超声可以用来辅助诊断SS。
Kimura-Hayama 等使用弹性超声成像测量26 例pSS 患者的腮腺和唾液腺，证明腺体硬度与B 超评分、全身腺体活动相关，但与年龄和纤维化无关，pSS 患者腺体会出现硬化。目前临床应用的超声弹性成像包括有实时剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE)、实时组织弹性成像(real-time tissue elastography，RTTE)和声辐射力脉冲成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)。
Hofauer 等依据2016年ACR-EULCR 的诊断共识选取了50 例诊断为pSS 的患者和50 例非pSS 患者，并对其进行RTTE 成像并评分，发现SS 患者组中47 例患者出现腮腺异常，42 例患者出现下颌下腺异常，腮腺评分中pSS 患者较非pSS 患者更高，而下颌下腺评分则非pSS患者高于pSS 患者；采用腮腺RTTE 评分作为诊断标准则敏感性为32.6%，特异性为79.1%；采用下颌下腺RTTE 评分作为诊断标准则敏感性为87.0%，特异性为7.0%。
Sezer 等选取57例SS 女性患者和48 名健康女性受试者通过进行腮腺RTTE 成像，获得两侧腮腺的灰度分布参数，进一步计算出脂肪与腺体实质的比率，对比结果发现患者组的脂肪与腺体实质的比率显著高于对照组，左右两侧腮腺的诊断特异性(真阴性)分别为50%和52%，两侧诊断特异性(真阴性)均为66%。RTTE 在实际操作过程中需要施加外力，影响表浅器官，在SS 的诊断中较为受限，因此目前的临床应用与研究集中于SWE和ARFI。
Zhang 等利用ARFI 评估21 名pSS 患者和11 名健康人群，使用声触诊组织成像定量(virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ) 和虚拟触摸组织量化(virtual touch tissue quantification，VTQ)，发现患者组中腮腺和下颌下腺VTQ 与VITQ 结果正相关并且显著高于对照组。
Pia 等对41 例SS患者和29 例健康人群进行ARFI 成像检查，结果表明SS 患者腮腺和下颌下腺硬度明显高于正常人群。这是因为SS 唾液腺病变前期会出现淋巴细胞在腺体内浸润，导致组织硬度增高。Arslan 等选取53 名pSS 患者和30 名志愿者，进行二维SWE，发现弹性模量的平均值可以有效区分pSS 患者与健康志愿者；Özer 等将灰阶超声和SWE 结合进行联合诊断发现诊断的灵敏性为93.2%，特异性为83.3%。
Turnaoglu 等选取25 例pSS 患者和25 名健康志愿者，利用ARFI 成像测量剪切波速度，发现患者组腮腺和下颌下腺剪切波速度均高于正常人群，证实了ARFI 成像对于pSS 临床诊断的意义。Mo 等则报道利用B 超和SWE 结果的矩阵模型可以帮助临床医生判断是否需要进行唾液腺活检等有创检查。Knopf 等选取了157 例疑似病例，其中有70 例pSS 患者，24 例sSS 患者，34 例明确有免疫性疾病，剩余29 例疾病并未特别说明，结果证明ARFI 成像显示SS 的灵敏度为81%，特异性为67%，证明ARFI 成像是识别早期pSS 的重要工具并且有较高的特异性。
弹性超声能够提供有关组织弹性性质的信息，从而为干燥综合征的早期诊断和监测提供了一种无创、实时的方法。通过测量组织的弹性模量和刚度，可以评估干燥综合征引起的组织变化，并帮助医生确定疾病的严重程度。弹性超声还可以提供对唾液腺的定量评估，通过测量器官的弹性参数，评估器官的功能状态和损伤程度。这对于干燥综合征的定量诊断和治疗效果的监测具有重要意义，但是单独使用RTTE、SWE 或ARFI 作为诊断手段，表现出特异性不高或灵敏性不足等问题，需要与其他指标进行联合诊断。
3. 小结
SGUS 作为一种无创、实时的诊断工具，在SS 的诊断中具有较大的潜力。它可以提供对唾液腺结构、形态和功能的详细评估，包括唾液腺的大小、形状、弹性、血流情况等。通过CDUS 监测唾液腺腺体病变区域血管数量及血流动力学数据对于SS 的早期诊断有着重要的意义，监测腺体周围供血血管血流动力学情况则对于SS 的进展与疗效监测具有重要意义。在对于唾液腺腺体实质进行监控方面，传统的SGUS 评分系统对于SS 的诊断有重大帮助，近年来，OMERACT 评分系统以其高可重复性、受主观因素影响小等特点正成为SGUS 诊断SS 的新热点。
直接定性或定量测量腺体实质硬度的弹性超声，操作者间一致性高且结果受其他因素影响小，不仅有助于早期诊断SS，而且对于SS 的进展和疗效监测有着重要意义。然而，SGUS 在SS 诊断中仍面临一些挑战。
首先，现有的SGUS 的标准化和规范化还需要进一步完善，可操作性还有所欠缺，敏感性和特异性欠佳，可进一步探索几种评估参数和指标加权成更好的诊断模型，以及发展定量的超声参数分析方法，将有助于提高诊断的准确性和可重复性。
此外，SGUS 作为单一的诊断手段面临特异性、灵敏性不高等问题，未来的研究应进一步探索唾液腺超声与其他影像学方法的结合，如唾液腺MRI 或CT，以获得更全面、多维度的信息。
综上所述，SGUS 作为一种潜在的诊断工具，在SS 的诊断和治疗中具有重要的应用前景。可以考虑综合应用SGUS 的多个声像学指标，探索SS 的辅助诊断模型，为SS 的早期介入和后期治疗随访提供循证医学依据。
来源：张舒畅，周靖国，李晓艳，等.唾液腺超声在干燥综合征诊断应用的进展[J].临床口腔医学杂志，2025，41(03)：182-186.
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