皮肌炎(DM)和多发性肌炎(PM)是一组获得性自身免疫性疾病。DM是由补体介导的微血管病变，主要累及皮肤和肌肉。PM是CD8+T细胞与主要组织相容性复合体-1(MHC-I) 分子阳性的肌纤维形成免疫突触造成肌纤维破坏。临床呈急性或亚急性起病，主要特点为进展性近端肌无力，血清肌酸激酶升高，肌电图呈肌源性损害及骨骼肌炎性细胞浸润。笔者就近年来DM和PM在病因、诊断和治疗方面的进展作一综述。

皮肌炎和多发性肌炎的病因

DM和PM的确切病因尚未明确，研究发现各种外部因素，如气候、地理纬度和阳光暴露在发病中起重要作用。南欧(希腊和意大利)DM的发病率较高，而北欧国家(芬兰，冰岛和瑞典)的PM发病率较高，证明紫外线照射是诱导DM发病的重要因素。美国的流行病学研究表明，春夏季，成人和少年DM发病率增加。过去病毒、细菌、原生动物(弓形体) 等各种病原体被认为是诱导DM和PM发病的重要因素，近年研究发现疫苗、免疫球蛋白、非甾体抗炎药、抗肿瘤和抗感染药物也是诱导其发病的重要病因，还发现他汀类药物在某些情况下与疾病的发展有关。遗传因素也是重要的发病诱因，HLA-DR3和HLA-D52已被确定为DM和PM所有主要临床表型的危险因素，HLA-DR3与抗Jo-1抗体阳性的DM和PM显著相关。

皮肌炎和多发性肌炎的诊断

目前多采用2004年欧洲神经肌肉疾病中心提出的特发性炎性肌病分类诊断标准，该标准纳入了组织病理和免疫、分子病理标准，明显提高了诊断的准确率。

其中，DM的诊断标准：

A. 临床标准：a. 亚急性或隐匿性发病；b. 四肢对称性近端肌无力，可伴颈肌无力；c. 皮疹。

B. 浆肌酸激酶水平升高。

C. 肌电图呈肌源性改变。

D. 活检骨骼肌病理：a. 束周萎缩。b. 血管周围、肌束膜炎细胞浸润。

确诊DM：A+Da。

拟诊DM：A + Db 或 B 或 C。

无肌病性DM：有典型 Ac、没有 Ab，B、C 正常，无典型 D。

可能无皮疹性 DM： 无 Ac，有 Aa + Ab + B + C + Da。

PM 的诊断标准：

1.临床标准：①18岁以后发病；②亚急性或隐袭性起病；③肌无力特征：四肢对称性，近端重于远端，颈屈肌重于颈伸肌，无皮疹。

2. 血浆肌酸激酶水平升高。

3. 肌电图呈肌源性损害。

4. 活检骨骼肌病理：肌内膜炎性细胞浸润(T 细胞) ，炎性细胞侵入非坏死肌细胞。

皮肌炎和多发性肌炎的治疗

糖皮质激素

糖皮质激素仍然是DM和PM初始治疗的一线药物。糖皮质激素可以降低血清肌酸激酶水平和改善肌无力症状。轻中度活动期的患者建议口服泼尼松龙，每日剂量1mg/kg，总量不超过80mg，常在用药4～8周后症状开始改善，之后逐渐减量至最小有效剂量，整个治疗过程通常需要9～12个月。而重症患者，例如存在吞咽困难、进展性肺间质病变或严重运动功能障碍者，需静脉给药，甲基泼尼松龙冲击疗法，每天500～1000mg，连用3d，之后改为口服泼尼松龙，剂量1mg/(kg·d)。

至少有50%的患者对单一使用激素治疗反应不理想，针对这些患者，应重新审视诊断是否正确。在评估疗效时，相对于血清肌酸激酶水平而言，肌力是更为可靠的临床指标，而肌酸激酶是反映疾病活动性的良好生物学指标。

免疫抑制剂

使用糖皮质激素治疗6周后效果不佳的患者、反复发作的患者、难治性患者以及为了减少糖皮质激素的使用以减少其不良反应，均需采取免疫抑制剂治疗。

甲氨蝶呤与硫唑嘌呤是传统的一线免疫抑制剂药物。肺毒性是甲氨蝶呤的罕见不良反应，对于抗JO-1抗体阳性的患者应慎重使用，因为这类患者发生肺间质病变的风险较高。硫唑嘌呤可抑制嘌呤代谢，干扰细胞复制。对照研究表明，硫唑嘌呤和甲氨蝶呤疗效相当。合并肝病、肺间质病变及饮酒的患者，应优先选择硫唑嘌呤。美国FDA建议在使用硫唑嘌呤前，先筛查是否存在硫嘌呤甲基转移酶缺乏症。

环磷酰胺作为最强的免疫抑制剂之一，已被用于常规治疗失败的肌炎患者，但其不良反应较多，包括脱发、骨髓抑制、不育、出生缺陷、突变和癌症。

他克莫司是钙调神经磷酸酶阻滞剂，可抑制T细胞激活。临床研究发现，在使用他克莫司2～4个月后，患者的肌力及血清肌酸激酶均获得改善，但是他克莫司的毒性限制了其临床应用。

免疫球蛋白

高剂量静脉注射免疫球蛋白(IVIG) 是一种免疫调节治疗方法，用于常规治疗无效的难治性肌炎。IVIG治疗免疫性疾病的确切机制尚未清楚，可能存在多种机制，包括干扰Fc受体和Fc糖基化、抑制细胞因子和补体沉积或与自身抗体竞争，限制活化的T细胞从毛细血管向肌纤维迁移。在1项双盲对照试验中，15例难治性DM患者应用IVIG治疗，其疗效确切。在另1项前瞻性开放试验中，接受IVIG治疗的35名PM患者中，有70%的患者临床改善显著，半数患者在停药3年后仍获得稳定的疗效。其他研究也获得同样的结果，应用IVIG治疗后，包括多发性肌炎、青少年皮肌炎在内的多种免疫性肌炎，其肌肉及皮肤症状均得到改善。

美国神经病学会2012年发布的指南推荐IVIG可用于治疗难治性DM，但是，指南同时指出，缺乏支持或反对IVIG用于治疗PM的证据。IVIG治疗耐受性良好，还可以与其他免疫抑制剂合用，建议在开始治疗前排除IgA缺乏症。IVIG的主要不良反应包括: 头痛、寒战、肌痛等，应注意可能发生的血栓栓塞或溶血事件以及无菌性脑膜炎，对肾功能不全的患者也应警惕。

生物制剂

与传统免疫抑制剂比较，生物制剂具有靶向治疗的优势，这些药物包括利妥昔单抗、Sifalimumab以及阿仑单抗等。

利妥昔单抗是一种针对前B细胞和成熟B细胞表面的CD-20抗原的一种人鼠嵌合性单克隆抗体，能特异性地与跨膜的CD20结合，是难治性肌炎的一线治疗药物。利妥昔单抗治疗成人及儿童肌炎的有效性已经被一项随机、双盲、安慰剂对照研究所证实。利妥昔单抗在治疗重症及难治性PM和DM同样取得不错的疗效，绝大多数患者的血清肌酸激酶和肺功能均获得客观性的改善。重症、进展性肺间质病变患者(其中肌炎相关性肺间质病变10例) 经过利妥昔单抗治疗，用力肺活量平均提高6.7%，弥散功能维持在稳定水平。利妥昔单抗治疗一般耐受性良好，最常见的不良反应是感染。所有的患者在开始治疗前均需检测乙型肝炎病毒，高危患者还需检测丙型肝炎病毒。

PM和DM具有较高的病死率，早期诊断及治疗是改善预后、降低病死率的关键。但DM和PM的治疗仍具有挑战性，一方面是由于目前缺乏标准的治疗指南，另一方面，目前已完成的随机、双盲等临床试验匮乏，因此值得深入研究。

来源：林小慧，陈盼. 皮肌炎和多发性肌炎的诊疗进展. 华夏医学. 2018. 31(1): 182-185. 

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