作者：中南大学湘雅医院    普通外科李新营主任医师

左旋甲状腺素（L-T4）在临床中使用非常普遍，多用于替代治疗甲状腺功能减退，但是 L-T4 的使用注意事项却少为人知。为此，特撰文讲讲左旋甲状腺素的 6 个主要注意事项。

1.对同一患者最后处方同一品牌的L-T4

L-T4是治疗指数窄的药物，剂量加减12％就能引起甲状腺功能波动，不同药厂生产的L-T4 制剂间生物利用度相差可高达12％，因此，建议对同一患者处方同一品牌的L-T4。

2.注意这些情况下L-T4剂量需增加

（1）胃肠道疾病：胃酸缺乏（如萎缩性胃炎）、幽门螺杆菌感染、空肠回肠分流术后、小肠粘膜病（如斯泼卢腹泻）、糖尿病性腹泻；

（2）饮食：同时进食、高纤维食物、黄豆酱油、婴儿黄豆配方、意大利浓缩咖啡；

（3）这些药物减少L-T4吸收：钙盐 （碳酸钙、枸橼酸钙、醋酸钙）、硫酸亚铁、口服二磷酸盐、雷尼替丁等H2受体拮抗剂、奥美拉唑等质子泵抑制剂、胆汁酸螯合剂 （考来烯胺，考来替泊，考来维仑）、硫糖铝、阳离子交换树脂、磷酸盐结合剂 （司维拉姆，氢氧化铝）、含硫酸亚铁或碳酸钙的多种维生素、吡啶甲酸铬、活性炭、奥利司他、环丙沙星；

（4）这些药物增加细胞色素酶 P450（CYP3A4） 活性：利福平、卡马西平、苯妥英钠、舍曲林；

（5）阻断T4向T3转化的药物：碘酮">胺碘酮；

（6）可能阻断脱碘酶合成的因素：硒缺乏、胆汁性肝硬化；

（7）增加血清甲状腺素结合球蛋白浓度的因素：妊娠、雌激素、他莫昔芬、雷洛昔芬、肝炎、卟啉症、鸦片类药、邻对二氯苯二氯乙烷 （米托坦）、5-氟尿嘧啶、奋乃静；

（8）重度肥胖。

3.注意这些情况下L-T4剂量需减少

老年（≥65岁）、雄激素、蛋白同化类固醇、大剂量糖皮质激素、L-天冬酰胺酶、尼克酸、肢端肥大症活动期、肾病综合征、系统性严重疾病、肝功衰竭。

可见，有很多因素影响L-T4治疗的剂量，在确定给患者用L-T4治疗剂量前，需要仔细了解患者的既往史、体重、服药情况和饮食习惯等。

4.特别留意L-T4治疗原发性甲减的开始剂量和剂量调整

L-T4治疗原发性甲减的开始剂量与甲减的程度、年龄、性别、体重和合并症等有关：

（1）年轻和中年患者没有心血管疾病或其他异常，轻至中度甲减，开始可用足量L-T4替代治疗。

（2）不管甲减的程度如何，50-60 岁以上患者，无冠心病证据者，用50μg开始治疗；有冠心病者，用12.5μg开始治疗。

（3）一般前3个月为调整药量阶段，需要患者每6周复查一次甲状腺功能。

（4）医生在了解患者的既往史、体重、服药情况和饮食习惯等的基础上，再根据血清TSH水平确定是否需要给患者增加或减少L-T4用量，增减幅度一般不超过 25-50μg/d。L-T4 替代治疗剂量合适的主要标准是TSH在正常范围。

5.服药时间有讲究

服药时间为早餐前半小时以上或晚饭后3小时以上、睡前服用。近年研究证明，晚饭后服用L-T4效果更好。我院的治疗经验证明，睡前服用L-T4可以避免许多因素的影响，效果尤佳。

6.定期检查心功及骨密度

甲状腺癌患者服用L-T4的剂量较大，需要防止对心脏和骨骼的副作用，定期检查心功能和骨密度。

来源：有来医生