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胆石症是胆结石的医学术语。胆结石是指胆道系统（包括胆囊和胆管）的任何部位发生结石的疾病。大多数胆结石不引起临床症状，有的胆囊结石是在体检时被发现的，患者无不适反应。胆结石症状主要是胆绞痛，右上腹部或季肋部疼痛，向后背或右肩部放散，通常由结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管引起，还与胆囊收缩有关。疼痛持续时间30分钟到6小时不等。持续的胆囊管梗阻引发炎症反应如果持续超过6小时，可能导致急性胆囊炎症（急性胆囊炎）。

胆结石的治疗取决于疾病的阶段。无症状胆囊结石患者不建议行胆囊切除术。一旦胆结石出现症状，通常进行胆囊切除（腹腔镜胆囊切除术）外科治疗。腹腔镜胆囊切除术是最常用的腹部外科手术之一。胆囊结石的并发症可能需要专门的管理来减轻梗阻和感染。

1.下列哪项是有关胆结石病因和流行病学的准确描述？

A.男性比女性更容易发生胆结石，主要是因为睾酮增加了胆固醇的分泌

B.胆结石通常与第一次妊娠有关，但每一次妊娠的风险都下降

C.黑色胆色素结石在血红素代谢率高的患者，以及如镰状细胞性贫血、遗传性球形红细胞增多症和β-地中海贫血的患者中更为常见

D.溃疡性结肠炎与胆囊结石的发生有关，而克罗恩病则没有这种关联

正确答案：C

黑色胆色素结石在高血红素代谢率高的个体中不成比例地发生。与色素性胆结石相关的溶血障碍包括镰状细胞贫血、遗传性球形红细胞增多症和β-地中海贫血。肝硬化患者门脉高压脾功能亢进导致红细胞破坏，使胆红素水平增加，由于结合胆红素载体蛋白减少及酶活性障碍，不能酯化未结合的胆红素，故易于沉淀形成色素性结石。大约一半的肝硬化患者有色素性胆结石。

女性比男性更容易发生胆结石，特别是在生育期间，此时女性胆结石的发病率是男性的2-3倍。这主要归因于雌激素增加了胆固醇的分泌。

胆结石在多胎妊娠的妇女中更为常见。一个主要的因素是孕期的孕激素水平高，黄体酮降低胆囊收缩力，导致胆囊内滞留时间延长和胆汁浓度增加。

克罗恩病、回肠切除和其他回肠疾病降低了胆盐的再吸收，增加了胆结石形成的风险。溃疡性结肠炎与胆囊结石无关。

2.对于胆结石相关病症的表现和体格检查结果，下列哪一项描述准确？

A.重症急性胆囊炎患者的肠鸣音常不存在或不活跃

B.胆结石与胃灼热、餐后疼痛、腹胀和胃肠胀气有关

C.胆道绞痛发作遵循可预测的模式，相关的疼痛通常持续12-24小时

D.在急性胆囊炎患者中，经常出现腹膜症状

正确答案：A

严重急性胆囊炎、上行性胆管炎或急性胰腺炎时，肠鸣音常不存在或不活跃。在急性胆囊炎中，胆囊的炎症和腹膜刺激导致右上腹部疼痛。虽然没有特异性，但墨菲征阳性（深吸气时右上象限深触诊时，患者因疼痛而突然屏气）高度提示胆囊炎。未发现腹膜征象。急性胆囊炎疼痛最好使用抗痉挛药和非甾体抗炎药来治疗；不推荐使用阿片类药物，因为它们增加了Oddi括约肌的压力和胆囊收缩力，加重症状。

胆结石比较常见，常与其他胃肠道疾病共存。很少有证据支持胆结石与慢性腹痛、胃灼热、餐后疼痛、腹胀、便秘或腹泻之间的任何因果关系。

胆囊收缩，胆囊结石可能冲击胆囊管，增加胆囊壁张力时，就会发生胆绞痛。在大多数情况下，超过30至90分钟，胆囊松弛，梗阻减轻，疼痛缓解。患者疼痛位于上腹，并向后背或右肩部放散。这种疼痛开始于餐后（通常进食比较油腻的餐后1小时内），通常为剧烈钝痛，可能持续1至6小时。可伴有恶心和呕吐。

3.关于胆结石并发症，下列哪项描述准确？

A.胆总管远端结石嵌塞很少自发缓解，通常需要手术干预

B.虽然胆囊结石可能影响胆囊壁，但胆囊功能丧失比较罕见，并不是慢性胆囊炎的典型特征

C.结石性肠梗阻通常涉及由胆囊肠瘘引起的大肠梗阻

D.虽然胆总管结石可能是无症状的，但它们通常影响远端的壶腹，并产生胆绞痛

正确答案：D

胆总管结石可能无症状，但它们通常影响远端的壶腹，这可能会引起胆绞痛。因为胆总管结石的嵌塞阻塞了胆汁从肝脏流向肠道，肝内胆管压力升高，导致肝酶升高和黄疸。胆总管远端结石嵌塞常在数小时至数天内自发缓解。

慢性胆囊结石可引起胆囊壁进行性纤维化和胆囊功能丧失，称为慢性胆囊炎。这种并发症的发病机制尚不完全清楚。反复发作的急性胆囊炎可能是其原因，因为结石压迫胆囊壁可能导致局部缺血。慢性纤维化胆囊可能萎缩，粘附到毗邻脏器。

胆内瘘由于胆囊炎导致结石进入邻近器官，常见的是胆十二指肠瘘，急性和慢性胆囊炎均可引起，但慢性胆囊炎更常见。结石可以通过粪便排出，也可堵塞在肠腔内，尤其是回肠末端，引起结石性肠梗阻。

慢性胆石症的其他并发症包括胆管炎、急性胰腺炎和胆囊癌。

4.关于胆结石的治疗，下列哪项是准确的？

A.急性胆囊炎不存在白细胞增多症

B.如果梗阻是最近发生的，超声检查可能不存在胆总管扩张

C.CT扫描是胆绞痛患者的首选检查方法

D.如果超声图像不能明确诊断急性胆囊炎或胆结石，推荐使用锝-99m（99m Tc）肝二酰二乙酸（HIDA）显像作为第二线成像检查

正确答案：B

超声图像上胆总管扩张是胆总管梗阻的间接指标。准确诊断胆总管扩张，准确率达90%。然而，如果梗阻是最近发作的，则可能不存在胆总管扩张。超声检查对胆总管结石的预测价值最好为15%～20%。一般公认的急性胆囊炎影像学表现包括胆囊壁增厚（≥4mm）、胆囊增大（长轴≥8cm、短轴≥4cm）、胆囊结石或残留碎片、液体积聚和/或胆囊周围脂肪组织的线状阴影。

急性胆囊炎与白细胞增多有关。然而，高达三分之一的胆囊炎患者可能不会出现白细胞增多症。

虽然不是胆绞痛的首选检查方法，CT可用于进一步表征胆囊疾病的并发症。CT对肝内胆管结石或复发性化脓性胆管炎的诊断尤其有用。

MRI通常用于疑似胆总管结石的病例。如果超声图像不能明确诊断急性胆囊炎或胆结石，指南建议将MRI作为二次成像检查。99m Tc HIDA显像有时可用于急性腹痛的鉴别诊断，其对非梗阻性胆囊结石提供的信息很少，不能检测其他病理状态，但对于胆囊管梗阻的诊断是非常准确的。

5.下列哪一项是治疗胆结石及相关疾病的正确方法?

A.熊去氧胆酸治疗可用于低热量饮食或减肥手术导致的快速减重

B.饮食的改变，包括减少脂肪摄入，已经被证明会导致胆结石的溶解

C.大多数病人在超声检查中偶然发现无症状的胆结石，需要常规手术治疗

D.胆囊结石合并胆总管结石的患者，在胆囊切除术时禁止术中胆道造影，应在第一次手术后至少6-12个月进行

正确答案：A

减重期间,熊去氧胆酸可预防胆结石的形成。在这种情况下，每日600mg的熊去氧胆酸可使胆结石的发病率降低80%。停止治疗后复发率高。

减少脂肪摄入的饮食变化，可能会减少胆绞痛的发生率。然而，并没有证明能引起结石的溶解。

一般来说无症状的胆囊结石患者不建议手术治疗，因为术后带来的并发症的风险大于预防结石并发症出现带来的益处。

胆囊结石疑似并发胆总管结石的患者，可在胆囊切除术时行术中胆道造影。胆总管可用胆总管镜探查。如果发现常见的导管结石，通常可以在术中取出。

医脉通编译自：Fast Five Quiz: Test Your Knowledge of Gallstones，Medscape，June 12, 2018.

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