作者：蔡改革，何龙，张瑞珍，艾艳秋，郑州大学第一附属医院麻醉科
根据热量分布的特征人体被分为中央区域和外周区域，分别对应核心温度和外周温度。中央区域主要指人体的头部和躯干，其温度高度一致。外周区域是指机体的四肢，彼此间温度变化很大。通常外周温度比核心温度低2℃～4℃。正常情况下机体通过完整的体温调节系统使核心温度保持在36.5℃～37.5℃，从而保证各项生命活动正常有序的进行。外科手术和麻醉等因素打破机体产热与散热的平衡，导致围术期低体温（核心温度﹤36℃）。
据报道，择期手术围术期低体温的发生率为26%～90%。围术期低体温减弱机体免疫功能、损害凝血功能，进而增加了手术切口感染、出血、术后寒战以及心血管意外等发生的风险。此外，低体温使麻醉药物代谢变慢，患者苏醒延迟、住院时间延长。围术期维持机体正常体温以预防低体温及相关并发症显得十分重要。本文就低体温产生原因及其防治进展进行综述。
1.导致围术期低体温的原因
1.1全身麻醉
全身麻醉降低机体代谢率，手术室温度较低、患者体表覆盖物较少、较冷液体的输入、大量低温冲洗液等都可以诱发围术期低体温。但麻醉药物对体温调节的损害是围术期低体温产生的最重要因素。信息传入、中枢性整合、自主和行为性体温调节防御是体温调控的主要内容。自主性防御主要包括前毛细血管的舒张和发汗、外周血管收缩及寒战。每一种自主性防御行为都有其对应的温度阈值。
全麻时，行为性防御行为消失，只剩下自主性体温调节机制。麻药均通过影响自主性体温防御发生的温度阈值来抑制体温调节系统。静脉全麻药物对血管收缩的阈值降低呈现明显的剂量依赖的线性关系。它们对发汗阈值影响不大，却使血管收缩阈值下降到34.5℃。这使得发汗和血管收缩的阈值差由正常的0.2℃～0.4℃增加到2℃～4℃。全麻情况下机体不能触发正常的体温调节，随即出现低体温。
低体温的产生具有明显的特征。首先全麻开始1h中心温度快速下降1℃～1.5℃。麻醉药物引起外周血管大量扩张，顺着温度梯度出现由核心区域向外周组织的热量再分布现象。随后是缓慢的线性降低时期，在21℃～24℃的手术室环境下，体表主要通过辐射和对流向周围环境散热，全麻状态下机体代谢率减少30%。此阶段机体产热不足以弥补体表散热导致核心温度缓慢下降，持续约2～3h。当温度进一步降低到冷反应阈值，随即激活温度调节性血管收缩，减少体表散散热。产热与散热重新达到平衡，即为平台期。总之，麻醉药物主要通过降低血管收缩及寒战发生的温度阈值来损害体温调节进而导致低体温。
1.2椎管内麻醉
椎管内麻醉包括硬膜外麻醉和蛛网膜下间隙麻醉。椎管内麻醉破坏了机体下半身的神经传导。而自主性体温调节防御机制均受脊髓平面神经支配。因此阻滞平面以下不会出现血管收缩及寒战。此外，它还损害中枢性体温调控，使未阻滞区域寒战和血管收缩的阈值降低，虽然具体机制还不清楚，但是与阻滞平面成正比。血管收缩和寒战的强度减弱使椎管内麻醉时不会出现全麻情况下的平台期，此为两者主要区别。此外椎管内麻醉时体温调节中枢缺乏来自下肢的寒冷信号，即使出现低体温，他们也不会感觉寒冷。辅助用的镇静药和镇痛药可以不同程度的损害体温调节。
有研究表明，随着腰麻平面的上升和年龄的增加，核心温度呈现线性降低。椎管内麻醉可以同时损害外周性及中枢性体温调控，所以椎管内麻醉下进行较大手术或者手术时间很长时，患者很容易出现比较严重的低体温。
1.3复合麻醉
全身麻醉复合椎管管内麻醉时，患者出现低体温的风险更大。全身麻醉与椎管内麻醉降低血管收缩阈值的效应叠加，因此触发血管收缩的核心温度更低。此外，全身麻醉抑制了椎管内麻醉时阻滞平面以上的寒战，减少了机体的产热。外周神经阻滞抑制了下肢的血管收缩。全麻时机体的代谢率下降约30%。综合以上因素，复合麻醉时患者核心温度持续下降，极易出现低体温。
1.4其他因素
围术期低体温的产生还包括一些外部因素和患者自身因素。外部因素包括:较冷的手术室温度，长时间的开放式手术，大量的体液丢失，术前消毒和术中大量
一项研究表明
2.体温监测
鉴于低体温的高发病率及诸多并发症，精准的体温监测显得异常重要。这涉及体温监测部位和精密测量仪器两部分。核心部位由于高度的血流灌注其温度相差很小，外周组织各部位的体温相差很大且低于核心部位温度，体表的温度更低。尽管各部位的体温都可以预测机体的热含量，但首选的是核心部位的温度，常用的测量点有肺动脉、食管末端、鼻咽部及
舌下温度十分接近核心温度，并且容易获得，可以重复测量，对患者创伤小，可以很好地评估核心温度。前额的温度变化不大，通常比核心温度低0.5℃～1℃，也可以较好地反映核心温度。精密的体温监测设备很容易获得，温度监测装置随传感器的类型和被体温监测部位的不同而变化。热敏电阻式温度计和热电偶式温度计十分灵敏可以探测极小的温度变化。还有红外辐射
3.低体温的防治方法
防治低体温的方法有很多，大致可分为被动和主动预防两类。被动防治措施指用未加温的手术单、毯子覆盖在患者体表达到隔热目的。主动防治措施通过提供额外热量以达到机体产热与散热的动态平衡，在临床上应用较为广泛。此外，还可以静脉输注
3.1被动预防低体温的方法
主要有反射覆盖物和块状隔热覆盖物。反射覆盖物将人体辐射的热量通过二次反射还给人体，从而减少热耗。临床应用的块状隔热物包括手术单和预制的外科覆盖物。单层覆盖物可以减少33%的热量损失，而三层覆盖物可以减少51%的热耗，相比单层其隔热效果增加不多。被动隔热主要是通过覆盖物使空气停止流动从而减少热耗。空气是很好的隔绝材料，被动隔热覆盖物的热绝缘作用取决于它们可以保留空气的量。此外体表覆盖物可以减少皮肤直接暴露于低温手术室环境所造成的热量损失。此外还有用弹力绷带绑紧双下肢减少散热的方法。单独使用被动保暖措施效果不佳。
3.2主动预防低体温的方法
手术切口、皮肤和呼吸道的蒸发，静脉输血、输液及低温冲洗液等都减少了患者围术期的热储备。手术切口是固定的，所以只有通过减少皮肤热耗和预热静脉输注的液体等方法来预防低体温。
3.2.1预热静脉输注的液体和冲洗液
BernardS等的研究表明快速输入大量4℃的晶体液可以使核心温度下降1.5℃，从而导致低体温。一个涉及24项研究包含1250个参与者的系统评价表明:预先将液体加热到37℃～41℃，在手术开始后的第30、60、90、120min及手术结束时，相比常温输液组，预加热输液组核心温度高0.5℃，且术后寒战发生率降低。但是冲洗液是否加热对核心温度的影响很小。出现这种现象的原因可能是术中冲洗液的总量小，而静脉输注的液体量大。为了保证安全，预加温液体都有加温上限。有研究指出加温到54℃的晶体液是安全的。
3.2.2强制空气加温系统
强制空气加温系统已经广泛应用于临床。它由加温装置和毯子组成。毯子的形状根据手术需要特制而成。温暖的毯子将患者体表与手术室环境隔开，进而减少通过辐射和对流造成的热量流失。强制空气加温效果的好坏取决于两方面。一方面，麻醉开始前对患者预加温30min～1h即可升高体表温度2℃，从而减少麻醉诱导后由温度梯度引起的热耗。另一方面是确保毯子在不影响手术的前提下尽可能多地覆盖患者体表。此外，确保毯子干燥也很有必要。
科技的发展使加温装置可以提供充足热量，毯子成为强制空气加温系统疗效的关键。它也有一定的局限性，对于胸部和腹部手术效果不佳。有人认为它破坏了层流环境增大了感染的风险，但目前无确切证据。强制空气加温系统是安全的且广泛应用的。
3.2.3热电阻加温装置
热电阻加温装置包括电热毯和电热床垫，是强制空气加温系统良好代替。前者通过热传导发挥作用，可以将温度更好维持在预设范围内。此外，热电阻加温装置可以循环利用，降低噪音，可以独立为局部加温，缺点是价格昂贵。
3.2.4循环水加温装置
水的比热容大，循环流动的热水可以提供大量的热量。最初的循环水床垫无法有效覆盖病人体表，其保温效果较差。随后出现的循环水衣服，增加了与患者的接触面积，其保温效果与强制空气加温系统相当，但是技术问题和高昂的价格制约了它的临床应用。
3.2.5其他加温装置
辐射加温装置包括婴儿辐射保温台和辐射加温器，它通过红外辐射持续提供热量。辐射保温台主要用于新生儿监护及其手术。辐射加温器在防治椎管内麻醉后低体温优于被动保温措施。热量水分交换器的使用极大地降低呼吸系统的热耗。但由于经呼吸散热极少，因此该方法保温作用不佳。在
4.结语
围术期低体温的发生率高且合并症多，因此必须加强围术期体温监测及采取保温措施。时间超过30min的全麻手术以及椎管内麻醉下持续时间较长的手术均应监测体温。联合不同的加温措施，比如强制空气加温复合加温的静脉输液可以更好地预防低体温。但是有研究表明多种保温措施合用时很可能存在着“天花板”效应。因此各种保温方法的使用应该个体化，以期最大限度地降低围术期低体温的发生。开放式辐射保温台已应用于婴儿手术，该种措施持续提供热量且无污染，是防治围术期低体温的一个不错的发展趋势。
来源：蔡改革,何龙,张瑞珍,艾艳秋.围术期低体温及其防治进展[J].河南外科学杂志,2018,24(02):159-162.
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