作者：吉林大学第二医院骨科诊疗中心 韩宇
第1跖趾关节融合术是治疗第1跖趾关节疾病或创伤的手术方式，以解除疼痛和矫正畸形为主要手术目的。最早在19世纪60年代就有采用第1跖趾关节融合术治疗足拇外翻的报道。大多数临床医师建议将第1跖趾关节融合作为矫正严重足拇外翻、拇趾僵硬，以及创伤性
第1跖趾关节融合术适应证
第1跖趾关节融合适用于治疗足拇外翻角＞40°且第1、2跖间角＞15°的严重足拇外翻畸形，
第1跖趾关节融合术禁忌证
第1跖趾关节融合术作为一种终极治疗手段，其禁忌证较少，主要包括足部感觉缺失、趾间关节病变、感染及患者无法忍受第1跖趾关节丧失活动能力和不能穿高跟鞋。
第1跖趾关节融合术手术步骤
第一跖趾关节融合的手术步骤大致分为手术入路的选择、关节面的处理、融合角度及内固定物的选择等步骤，其中以关节面处理和内固定物选择最为关键，对融合率影响最大。手术切口起自趾间近端，沿足拇长伸肌内侧缘延长至跖趾关节，长约5CM，依次切开皮肤、皮下组织，切开关节囊，并沿关节囊锐性分离，充分显露第1跖趾关节背侧、内侧和外侧，彻底切除跖趾关节周围的滑膜及韧带。制备凹凸关节面可以使融合角度的选择更加方便，且其技术要求更低，骨量的损失更少，推荐使用杯状动力锉来制备凹凸关节面。
根据需要可用咬骨钳咬除骨赘或切除多余的骨质，或者处理关节面之前也可以不切除骨质而直接锉骨。将直径1.5mm克氏针沿跖骨纵轴置入跖骨头，选择与之相对应的骨锉，用凹状的阳锉磨出一个杯状的凸面，骨锉的选择应由大到小。再
融合角度的选择按一般准则，理想的对线是15°外翻，15°~20°背伸，消除旋转。内固定物主要有背侧钛板联合加压螺钉、交叉克氏针、交叉螺钉、轴向单枚加压螺钉。背侧钛板和加压螺钉是骨融合术广泛使用的内固定组合，可在骨融合后提供非常好的稳定性。背侧钛板目前常用锁定板和非锁定板，与非锁定板相比，锁定板的生物力学稳定性更好，但相应的
对于凹凸对合的骨面，可以通过单纯改变拇趾的位置来调整各维度对线；对于平整骨面，还需要进一步切除骨质才能达到理想的对线。用1枚直径1.5mm克氏针临时固定以维持处理好的骨面，有必要的话置入内固定之前还可以交叉置入第2枚克氏针以加强稳定性。在跖趾关节背侧放置1块6孔钛板，钛板预定为15°外翻及20°背伸，以利于实现第1跖列合适的对线，用6枚背侧向跖侧的双皮质螺钉固定，拔出克氏针后再交叉置入1枚螺钉以加强固定截骨面。此外，还可以由内向外置入1枚直径4.0mm空心钉穿过截骨面。在近节趾骨中线的偏下方朝向近端和外侧置入导针，将趾骨内侧皮质钻孔，置入24~30mm长的空心钉并埋头，置入螺钉时拔出与之角度一致的克氏针，以尽可能加压空心钉。用咬骨钳咬除剩余的骨质突起或残留的内侧凸起，切除增生的滑膜，分两层缝合切口，需缝合伸肌腱下方的关节囊，间断缝合皮肤，加压包扎。
截骨面的固定有不同的方式，原则是在保证融合率的前提下能尽快行走。有时类风湿性关节炎合并
有学者曾提出采用单个加压螺钉固定，固定强度要强于交叉克氏针，且术后内固定物对软组织及皮肤的刺激性较小，这样就在很大程度上避免了二次手术取出内固定物。但是同样有学者质疑只采用单个螺钉固定的稳定性，不过直径足够大的螺钉可给予髓腔足够大的压力，就能够提供很好的稳定性，最长直径可达6.5mm，可使单一髓内螺钉固定的融合率达到90%，且满意度达到95%，只要保证髓内螺钉产生扩髓的效果，就可以产生很好的稳定性。手术操作步骤：处理关节面的方式与之前相同；将1枚克氏针从近端向远端置入并穿出趾骨近端。将克氏针突出近节拇趾基底的部分剪短，电钻头夹持克氏针远端部分。将跖趾关节复位至合适的对线，另一只手握住电钻柄，将克氏针穿过截骨面，进入跖骨，直至术者感觉其穿过第1跖楔关节，再沿克氏针置入1枚空心钉。切除增生的滑膜，间断缝合切口，加压包扎。无论是使用克氏针还是单个髓内螺钉，在患者骨质较差的情况下都有将跖骨头击碎的风险。
附加籽骨融合术
传统第1跖趾关节融合术并不涉及对籽骨的处理，有学者提出在传统跖趾关节融合术的基础上加用籽骨融合术，可以避免籽骨处出现疼痛并增加稳定性，甚至可以在一定程度上提高融合率（这可能与融合区域血供增加及稳定性增强有关）。
附加植骨术
在少数情况下（主要涉及第1跖趾关节的翻修手术），第1跖趾关节骨量丢失严重，第1跖列长度明显缩短。由于第1跖列负担着前足1/3的重量，在行走时承受自身40%~60%的体重，所以在截骨处用植骨术植入骨块来恢复第1跖列的长度是必要的。取自体髂骨移植是一种成熟而有效的方式，将取自髂骨的骨块放置于近节趾骨与跖骨头之间来恢复第1跖列长度，随访结果显示效果良好，而且对患者术后的日常生活能力并无影响。一旦使用植骨块，手术出现并发症的可能性大大增加，骨折愈合时间也会随之延长。同时，建议患者保持长时间的非负重状态，以促进骨块融合，降低畸形愈合发生的概率。
第1跖趾关节融合术后处理
术后24h解除加压包扎，可穿免负荷鞋或用足跟及足外侧行走以避免拇趾受压。患者术后第6周、第3个月、第6个月、第12个月进行影像学评估，直至骨性愈合，骨完全愈合时间需要10~12周。
第1跖趾关节融合手术效果
由于拇趾在行走过程中承受了大约50%的体重，所以对于该手术而言，最重要的就是拇趾的位置摆放和术后能否骨性愈合。第1跖趾关节融合术后患者满意度在90%左右，尤其对严重足拇外翻而言，患者减轻疼痛的诉求基本得到满足，最大的改善是在解除疼痛和矫正畸形后，患者的日常活动能力以及强度较低的体育运动（如长时间步行、慢跑及使用跑步机锻炼等）均未见明显障碍。对于很多女性患者来说，主要的限制是无法穿高跟鞋行走。
第1跖趾关节融合率取决于关节面的制备和内固定物的选择。对于融合的成功率，虽然各种文献的报道都不尽相同，但基本都在90%左右。推荐在采用加压板固定时加用1枚加压螺钉固定，这样在保证固定强度的同时给予轴向加压，促进融合，有报道称这样的融合率可达到95%。此外，背侧钛板对于骨质较差的患者有更好的分散压力的作用。
有报道称当足拇外翻角＜20°时趾间关节炎的概率将会提升，但是经长期随访后，绝大多数患者并无明显相关主诉，所以对于外翻角是否要＞20°并无要求，推荐外翻角在15°左右。背伸角建议维持在20°~25°，过度背伸会导致籽骨下压力过大，而过度跖屈会导致拇趾尖压力过大。有报道称术前跖间角越大，术后被矫正的程度就越大，一般能达到40%，推测这可能与融合后拇趾屈肌、伸肌及内收肌产生一定的矫正作用有关，而这种矫正作用基本上能达到或接近正常的跖间角范围（9°），不建议特殊矫正跖间角。
第1跖趾关节融合手术并发症
内固定物突出常发生在使用钢板内固定的患者中，患者常在手术1年以后要求将内固定物去除，而这并不影响手术效果。骨不愈合的发生率在5%左右，但其中多数患者未出现症状，所以骨不愈合在多数情况下并不影响患者满意度。对于拇趾僵硬的患者，可在硬化骨表面打孔，以促进血流。在坚强内固定下，骨畸形愈合的发生率相对较低，钢板内固定后发生畸形愈合的概率为3.8%，且均为外翻畸形。螺钉固定畸形的概率为5%~6%，且多发生背屈畸形。第1跖楔关节退变性关节炎也曾在融合后出现，但是常常也会伴有对称性改变，所以该并发症是否与融合相关仍有待商榷。籽骨痛出现后可行籽骨切除术，也可在融合时加用籽骨融合术，这样就避免了二次手术。第1趾间关节炎时有发生，可能与融合的角度及融合方式有关，但患者无明显主诉，而且在长期随访中并无恶性进展，所以在没有明显症状的前提下可不予治疗。
来源：中国骨与关节损伤杂志2018年6月第33卷第6期
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