作者：何金山 北京大学人民医院

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导读：房颤射频消融术后，有些患者可能出现房速。今天我们要和大家分享一个病例，她的房速确实发生在房颤术后，但是否和房颤手术本身相关呢？还是房速和房颤都是心房心肌病的一部分？

房颤、射频消融和房速

房颤是临床常见的心律失常。针对房颤的治疗，包括抗凝治疗、律率治疗和上游治疗。在恢复窦律的治疗方法中，射频消融的应用越来越广泛，尤其是对于阵发性房颤患者。房颤的射频消融，以肺静脉隔离为基础，根据患者的个体情况，可能会再增加顶部线、二尖瓣峡部线等部位的消融。

由于这些“破坏灶”的存在，使得部分患者出现房颤术后的房速。多数的房颤术后房速与肺静脉漏点有关，也就是肺静脉隔离不彻底，使得肺静脉内电位仍能传出，触发了房速的发生，部分房颤术后房速，是由于围绕着上述阻滞线的折返而形成的。

而今天的这个患者，房速确实发生在房颤术后，但是否和房颤手术本身相关呢？还是房速和房颤都是心房心肌病的一部分？我们一起来看一下！

什么房速？这么难搞！

患者是一名77岁女性，7年前出现阵发性心悸，查心电图及Holter提示阵发性房颤，行射频消融手术，术后心悸明显缓解，长期口服华法林治疗。4年前患者心悸再发，复查Holter仍提示阵发性房颤，再次行射频消融手术，术后心悸缓解，口服华法林及普罗帕酮长期治疗。半年前，患者心悸再发，心电图提示房速（图1）。

 

图1 患者心动过速心电图，红色箭头指示P波，根据Bix法则，考虑为2：1房速

仔细看图1，可见为窄QRS波心动过速，红色箭头指示P波，在V1导联为正负双向，II、III、aVF导联负向，鉴于P波刚好位于两个R波的中间，应用Bix法则，考虑为2：1房速，另外一个P波刚好重叠在QRS波内。上台后的腔内电图证实了2：1房速的诊断（图2）。

图2 腔内电图提示为2：1房速，红色箭头指示A波，蓝色箭头指示V波，A：V为2：1

P波在V1导联为正负双向，II、III、aVF导联负向，提示为右房底部或右下肺起源的房速，结合患者既往2次房颤射频消融手术病史，房颤复发，以及80%以上的房颤术后房速与肺静脉漏点相关，我们还是决定首先评估肺静脉隔离情况，准备对漏点的地方进行“修补”。

处理漏点后，房速并未终止

对肺静脉漏点进行补点后，验证肺静脉隔离，但患者房速并未终止。此时结合患者P波形态为V1导联正负双向，下壁导联负向，以及腔内电图冠状窦领先，既然不在右下肺，那么在心房内起源的可能性极大。

于右心房内进行心动过速激动的标测，激动的早晚按照红黄绿蓝紫的颜色进行编码，发现为右心房后壁的折返性心动过速（图3）。在红紫交接区，也就是心动过速的关键峡部进行消融，心动过速终止（图4）。

图3 按照红黄绿蓝紫对激动的早晚进行编码，激动标测提示为右心房后壁折返

图4 于心动过速折返环的峡部进行消融后，心动过速终止

6秒停搏，窦房结病了吗？

心动过速终止后，本来期待着窦律的恢复，但在正常窦律恢复之前，出现了长达6s的窦性停搏。是房速的抑制作用，还是窦房结本身存在病变？

我们对窦律下的右心房进行了电压标测（图5），发现在右心房内存在大片的低电压，通常这些低电压区对应着心房肌的纤维化。这些低电压区刚好包饶在窦房结的附近，很可能导致窦房结的冲动不能传至心房内，而本次的消融也在这个区域进行，可能再次加重窦房传导阻滞。

图5 患者窦律下右房电压图，可见窦房结周围大片低电压区

患者术后的心电图，房速终止，但心电图上P波表现为下壁导联负向，V1导联正负双向（图6），很可能是起源自右房底部的异位房性心律或交界区心律，支持患者本身存在窦房结病变，即严重的窦房传导阻滞。患者当前无心动过缓相关症状，仍在密切随访中，如患者出现严重的缓慢性心律失常伴有相关症状，则需要起搏器治疗。

图6 患者术后心电图，房速终止，但下壁导联P波倒置，提示可能为右房底部异位房性心律，或交界区心律

结 语

那么问题来了，患者老年女性，前后两次行射频消融手术，术后出现了房速，为右房后壁折返导致的房速。这个房速和患者前两次的射频消融有关系吗？患者右心房内大片的低电压区是什么原因？窦房传导阻滞是否和此相关？是不是患者存在心房心肌病，先导致了房颤，又导致了右房的房速？

所以即便80%以上的房颤术后房速和肺静脉漏点相关，还是要从基础的心电图分析做起，从基础的标测分析做起，明确心律失常机制，才能给予恰当的治疗。房颤术后的房速，可能和房颤并不存在因果关系！

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