讲者：施桂英 解放军总医院

整理：王秀娟 呼伦贝尔市人民医院

多种风湿病伴发心血管疾病 

自首次认识自身免疫风湿病患者有增加死亡和非死亡性心血管事件危险已经过去40年，随后又涉及AS、PsA、SpA。早期动脉硬化性病变的特点为：炎症细胞的浸润（尤其单核/巨噬）以及这些细胞出现在成熟斑块，增加斑块破裂和栓塞风险，今年有国外学者提出风湿性疾病心血管病变除血脂异常外，更多的为血管和系统性炎症作用下驱使动脉硬化和心血管事件的发生。RA、AS、PsA、SLE、SSc、血管炎、OA等等风湿系统疾病均可并发心血管疾病。

国外一项研究收集2006-2011年的AS患者5358名及对照25006名发现与对照组相比AS患者发生急性冠脉综合征、卒中及血栓事件的危险增加35-50%。

银屑病关节炎发生心血管事件的风险也同样较高，一项研究收集1966-2011年45年的28篇文章，1978-1983年（5年）428例PsA死亡53例（12%）其中因CV占36%，提示动脉硬化在银屑病关节炎致死因素中占重要位置，特别是颈动脉硬化，应引起临床医生重视。多伦多一项研究追踪PsA患者11.4年发现与一般人相比，PsA死亡率女性增加59%，男性增加65%，PsA的CV传统危险因子为：血压高、糖尿病、吸烟、肥胖、代谢综合征、血脂高，并提出CVD非传统危险因子有炎症有关（CRP、ESR）、高半胱氨酸血症、吸烟、高血脂、高尿酸等。

痛风和RA有独立的CVD危险因素，RA更大，两者均应注意对CV的处理。

硬皮病的动脉粥样硬化的因素有：传统的CV危险因子、新生物标记-高半胱氨酸脂质谱、氧化的LDL功能紊乱、异常的致炎HDL。

一项研究发现，与对照组比SLE患者的动脉硬化增加2.66倍，冠心病、心衰高7倍，35-44岁女性有＞50倍的急性心梗发生风险，同时卒中亦为较大的危险因子。SLE与CVD相关的传统因子为高血压、糖尿病、吸烟、高血脂，而非传统因子包括异常血脂、自身抗体、TC的异常反应，检查致炎高密度脂蛋白及颈动脉B超利于预测。

如何处理风湿病伴发的心血管疾病？ 

EULAR对处理RA、AS、PsA患者CVR的推荐：（2010年)

➤RA、AS、PsA患者有较高的CV风险：与传统危险因子及炎症影响有关。

➤为减轻CVR需充分控制以上三病的炎症。

➤对以上三病患者要以国际指南评价CVR。

➤RA的CVR因子要具备以下2-3条：病程＞10年，RF或ACCP+，有关节表现。

➤TC/HDL的比值应选用。

➤他汀及ACE抑制剂为治疗的首选。

➤COXⅠ和多数NSAID要慎用尤其对已有CVR者。

➤激素以最小量用。

➤禁烟。

EULAR对RA等炎性关节病CVD危险处理的推荐：2015/2016年

➤为降低CVD危险对所有RA、AS、PsA患者要求控制好疾病活动。

➤推荐以上三病患者至少每五年评估一次CVD危险并要追踪抗风湿治疗的主要变化。

➤应按国内指南评估三病CVD危险。

➤在评估三病CVD危险时应使用TC和HDL，并在活动性病变稳定或缓解时应测血脂，餐后血脂测定可接受。

➤RA患者的CVD危险预测方式应以1.5乘法因子。

➤在RA患者中，为评估CVD危险应以颈动脉超声作为筛选无症状动脉硬化的方法。

➤生活方式强调健康饮食，规律运动及禁烟。

➤三病的CVD处理按国家指南，降压及他汀的应用同一般人群。

➤对RA或PsA患者要慎用NSAIDS，尤其对已有CVD或存在CVD危象因子者。激素：为长期治疗应以小剂量，对疾病缓解或低活动者应减量，长期用者应定期复查。

他汀对风湿病心血管病变的作用 

1.他汀类药物：为甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）抑制剂，抑制体内胆固醇生成，还证实有抗炎、抗氧化、减少内皮素生成、减少组织因子表达、抑制血小板聚集和抗血栓作用。

2.他汀类药物有免疫调节的作用，已经证实有改善血管系统、降低IL-6、扩张血管、改善RP指溃疡的作用。

3.2018年ARD发表文章明确指出他汀类可有效降低低密度脂蛋白；改善内皮细胞功能；减少心血管疾病；降低死亡率21%；减少心血管事件34%。

4.在风湿免疫系统疾病中他汀类药物的作用有：减少RA的心血管病，有益于AS患者的临床症状改善降低炎症指标，对关节的三个主要部位-滑膜、软骨及软骨下骨发挥抗炎、免疫调节、合成代谢作用，在SLE中减少LDL水平为预防CVD的基石同时还有抗炎作用：可减少动脉壁的免疫活性剂狼疮的活动性，减少狼疮动脉硬化血管病。

DMARDs等对风湿病血管病的作用

1.RA患者用DMARDs治疗尤其是MTX有减少CVD风险，源自抑制炎症，较少动脉硬化。

2.RA患者以DMARDs加他汀有助于改善临床及生化指标。

3.秋水仙碱可减少痛风患者的心梗发生率及CVD的发生率；秋水仙碱除治疗痛风外，还可以下调炎症、阻断微管纺锤体形成、破坏炎性体形成功能、抑制细胞因子产生、阻止中性粒细胞趋向性，该药的作用机制是多方面的，超过以往的评估，在风湿病重秋水仙碱对巨噬细胞和中性粒细胞引发的炎症密切相关，秋水仙碱的抗炎作用支持它预防/处理心血管病包括冠脉综合征。

4.羟氯喹减少RA患者的心血管事件，它影响血小板聚集和有抗栓塞的特性，羟氯喹作为有CVD高风险的RA患者最初或联合治疗是一安全有效的选择；羟氯喹对SLE血栓事件有保护作用：HCQ使SLE患者动静脉血栓各减少66%和74%。

5.别嘌醇对预防痛风患者外周血管事件有益，尤其是老年人。

总之，他汀类药物及以上几种DMARDs对风湿性疾病的心血管病变有治疗及预防作用，但早期应用应注意药物的不良反应，注意监测及临床观察。

来源：中国风湿病公众论坛

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