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20%～40％的冠状动脉疾病（CAD）患者合并明显的抑郁症，若不给予干预，会显著增加急性心脏事件的发生率和死亡率，还会影响患者的治疗依从性和生活质量，而有效的治疗可改善心脏结局。近日，Journal of the American Academy of Pas发表的一篇文章讨论了CAD合并抑郁症患者的流行病学、临床表现、筛查和治疗建议。

危险因素和筛查工具

发生在心脏事件（例如心梗）后的抑郁症可能持续数月或者数年。CAD患者发生抑郁症的危险因素包括女性、较年轻、社会隔离、糖尿病、既往抑郁症史和既往心脏事件。

研究显示，很多CAD患者合并抑郁症却被漏诊了。有用的筛查工具包括Beck抑郁量表（BDI）、Hamilton抑郁量表（HAM-D）、9条目患者健康问卷（PHQ-9）、DSM横断面症状评估第一级（Level 1）、哥伦比亚自杀筛查问卷（CSS）、“零自杀”（Zero Suicide）在线评估工具包等，其中前三种最为常用。

重度抑郁症的诊断需要下列9个关键症状中的5个，时间超过2周，且必须包括前两个中的一个：（1）抑郁情绪；（2）对几乎所有活动的兴趣/乐趣丧失；（3）自卑；（4）睡眠障碍；（5）食欲改变；（6）精力减退/丧失；（7）注意力不集中；（81）精神运动迟滞或激越；（9）自杀观念。

临床干预

轻度抑郁症可以通过心理治疗得到有效干预；中度或重度抑郁症需要心理治疗和抗抑郁药物治疗；有自杀观念的患者应立即住院。认知行为疗法是中度和重度抑郁症的最有效的非药物治疗方式。

出现以下情况，需考虑药物治疗：（1）严重的抑郁症；（2）慢性或复发性抑郁症；（3）有精神病性症状的抑郁症；（4）抑郁症，既往使用药物有积极反应；（5）有抑郁症家族史；（6）无法接受心理治疗。

西酞普兰、舍曲林、氟西汀和米氮平是CAD患者常用的抗抑郁药物。由于传导异常、直立性低血压和心动过速等心脏不良反应，通常禁用三环类抗抑郁药物。

表 抗抑郁药物的心脏不良反应风险

舍曲林和西酞普兰较少引起心脏不良反应，可作为CAD患者合并重度抑郁症的一线治疗药物。舍曲林的剂量为50～200 mg/d，安全有效；西酞普兰可引起心动过缓，用药时需监测血压和脉搏；先天性长QT综合征等情况下应避免使用，如果西酞普兰必须用于有QT间期延长风险的患者，应密切监测心电图和电解质水平。FDA警告，西酞普兰用量不应高于40 mg/d，高剂量可能引起心脏电活动异常。

氟西汀也可用于心梗后抑郁症的治疗，其心动过缓风险较低。米氮平是一种非典型抗抑郁药物，对心梗后抑郁症有效，存在较低水平的直立性低血压或传导异常风险。

医脉通编译自：Pragle AS, Salahshor S. Identifying and managing depression in patients with coronary artery disease. JAAPA, 2018; 31: 12-18.

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