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近日，《
学习治疗细节>>>肺血栓栓塞症诊治与预防指南
一、一般支持治疗
➤对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。
二、抗凝治疗
1．急性期抗凝治疗
➤临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（普通
表1 常用LWMH和磺达肝葵钠的使用
➤一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。
➤急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的
表2 直接口服抗凝药物的特点及其在PTE中的用法
➤急性PTE，若选择
➤急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d【1B】。
2．抗凝疗程
➤有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。
➤危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。
➤特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。
➤特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。
三、偶然发现或亚段PTE的处理
➤无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
➤亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
➤亚段PTE（无症状且无下肢近端
四、复发性PTE或DVT的抗凝治疗
➤抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因【2C】。
➤使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗【2C】。
➤接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量【2C】。
五、急性期PTE的溶栓治疗
➤急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗【1B】。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗【1C】。
表3 溶栓禁忌证
➤急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗【2B】。
➤急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA 50mg、
表4 溶栓药物使用方法
➤急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH【2C】。
六、急性PTE的介入治疗
➤急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【2C】。
➤低危PTE不建议导管介入治疗【2C】。
➤已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器【1B】。
七、急性PTE的手术治疗
➤急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术【2C】。
八、特殊情况下PTE的诊断与处理
1．
➤妊娠期疑诊急性PTE：
（1）建议进行
（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；
（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。
➤妊娠合并急性PTE治疗：
（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】，产后建议切换为华法林【2B】；
（2）溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE【2C】。
2．恶性肿瘤合并PTE
➤恶性肿瘤患者疑诊急性PTE,D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值【2B】。
➤活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月【2B】。
➤活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝【1C】。
3．PTE合并活动性出血
➤急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略【2C】。
➤活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理【2C】。
➤如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗【2C】。
4．围手术期PTE
➤围手术期并发急性高危PTE：
（1）若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗【2C】；
（2）若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗【2C】。
➤对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术：
（1）如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在术前5d停用华法林并进行桥接抗凝【2C】。
（2）如接受胃肠外抗凝（UFH或LMWH）或桥接抗凝治疗：如使用UFH，建议在手术前4～6h停用【2C】。如使用LMWH，建议在手术前大约24h停用，术后24h重新启用【2C】。如进行高出血风险手术，建议在术后48～72h重新启用【2C】。
（3）如使用DOACs抗凝：需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者，不建议进行桥接治疗【2C】建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs【2B】。
5．PTE合并右心血栓
➤建议首选
➤右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险【2C】。
➤体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗【2C】。
➤在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等【2C】。
6．血小板减少合并PTE
➤对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因【2C】。
➤若有肝素接触史，4Ts评分是评估HIT临床可能性的有效工具【1C】：
（1）4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因【2C】。
（2）4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT【1B】。
（3）4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT【1C】
➤若诊断HIT：
（1）建议停用UFH或LMWH【1A】，更换为
（2）HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复
至150×109个/L以上时，可启用小剂量华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5d，直至达到目标INR【1C】。
➤HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月【2B】。
九、慢性血栓栓塞性
1．疑诊CTEPH患者：
（1）推荐首选肺V/Q显像作为筛查方法，阴性可基本除外CTEPH【1B】。
（2）V/Q显像阳性，建议进一步行CTPA【1C】、右心导管和肺动脉造影【1B】。
2．确诊CTEPH患者：
（1）若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗【1B】。
（2）推荐进行手术评估，如能手术，首选PEA【1C】。
（3）无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗【2B】。
（4）无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，如具备专业技术条件，建议介入治疗【2C】。
十、VTE的预防
1．外科手术患者的VTE预防
➤外科手术患者，建议应用Caprini评分，进行VTE风险分级【1B】。
➤外科手术患者，推荐术后早期活动【2C】。
➤外科手术患者，如不存在高出血风险：VTE风险为低度（Caprini评分1～2分），建议应用机械预防【2C】；VTE风险为中度（Caprini评分3～4分），建议应用药物预防或机械预防【2B】；VTE风险为高度（Caprini评分≥5分），推荐应用药物预防【1B】，或建议药物预防联合机械预防【2C】。
➤具有VTE风险患者，如果同时存在较高大出血风险或出血并发症：推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用【1B】。
➤多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防至术后7～14d【2C】。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间【2B】。
➤外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防【2C】。
➤出血可能会导致严重后果的外科手术（如颅脑、脊柱手术等），建议应用机械预防【2C】。当VTE风险为高度（如因恶性肿瘤行开颅术），如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防【2C】。
2．内科住院患者的VTE预防
➤内科住院患者，建议应用Padua评分，进行VTE风险分级【1B】。
➤内科住院患者，推荐早期活动【2C】。
➤VTE高风险的内科住院患者：
（1）不存在高出血风险，推荐应用药物预防【1A】；
（2）存在高出血风险，推荐应用机械预防【1A】。
➤活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险：
（1）单纯接受化疗，不推荐常规预防【1C】；
（2）留置中心静脉导管，不推荐常规预防【1B】。
➤多数VTE高风险的内科住院患者，建议药物或机械预防7～14d【2C】。
以上内容摘自：中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018. 98(10): 1060-1087.
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