作者：胡美娜、张颖、赵温

目的

分析妊娠晚期死胎发生的相关因素。

方法

回顾性分析2011年10月至2016年9月北京市海淀区的22家医疗保健机构649例妊娠晚期死胎的临床资料，分析妊娠晚期死胎的发生率、产妇的基本情况、产前检查情况及死胎发生的原因。

结果

（1）2011年10月至2016年9月，北京市海淀区妊娠晚期死胎的发生率为0.293%（649/221 845），其中，外地户籍产妇的死胎率（0.349%，342/97 939）高于本市户籍者（0.248%，307/123 906），差异有统计学意义（χ2=19.178，P<0.01）；多胎妊娠产妇的死胎率（2.087%，89/4 264）高于单胎妊娠者（0.257%，560/217 581），差异有统计学意义（χ2=0.048，P<0.01）；男性胎儿死胎率（0.300%，347/115 632）与女性胎儿死胎率（0.284%，302/106 205）比较，差异无统计学意义（χ2=0.470，P>0.05）。

（2）未行产前检查、产前检查次数1~4次及初次产前检查孕周>13周的死胎产妇中，外地户籍者所占比例分别为84.0%（21/25）、80.7%（125/155）及66.0%（165/649）。妊娠晚期死胎发生的原因依次为：胎儿因素30.7%（199/649）、母体因素28.0%（182/649）、脐带因素20.0%（130/649）、死因不明17.6%（114/649）、胎盘因素3.7%（24/649）。在可明确的死因中，出生缺陷、妊娠期高血压疾病、脐带缠绕或扭转是最主要的因素，分别占妊娠晚期死胎总数的22.8%（148/649）、17.4%（113/649）、17.3%（112/649）。

结论

流动人口孕妇是妊娠晚期死胎发生的重点人群，尤其应加强围产期宣教及孕产期保健管理。持续做好出生缺陷的防控，加强产前保健，积极治疗妊娠期并发症及合并症，提高孕期和产时监护的手段及质量均是降低妊娠晚期死胎发生的关键措施。

讨 论

一、死胎发生的重点人群

2015年WHO估计，全球每年约有260万死胎发生，其中98%发生在中、低收入国家，超过2/3在撒哈拉以南的非洲和南亚[6]。WHO对降低死胎发生率已提出目标，至2020年高收入国家的死胎率应<5‰，中、低收入国家的死胎率应至少下降50%[7]。本研究显示，北京市海淀区近5年妊娠晚期死胎发生率总体为0.293%，达到发达国家水平。许多研究表明，孕妇高龄、初产为死胎发生的危险因素[8-11]。本研究中，妊娠晚期死胎产妇年龄≥35 岁者占14.8%（96/649）；初产妇占79.9%。649例妊娠晚期死胎的产妇中，有180例（27.7%）从未在医疗保健机构进行过产前检查或规范的产前检查，250 例（38.5%）从孕中期才开始进行产前检查。本研究中，外地户籍产妇的死胎率（0.349%）高于本市户籍者（0.248%），差异有统计学意义（P<0.05）。在未行产前检查、产前检查次数<5次及初检孕周>13周的产妇中，外地户籍者所占的比例分别为84.0%、80.7%及66.0%，这些外地户籍产妇绝大多数为流动人口，由于这部分人群的经济状况较差，文化水平不高，孕期保健意识淡薄，居住地又不稳定，常未能进行规范的产前检查甚至从不产前检查，以致孕期无法得到良好的监护，死胎发生风险增加。本研究显示，多胎妊娠产妇的死胎率（2.087%）明显高于单胎妊娠者（0.257%），差异有统计学意义，与众多研究结果一致。

胎儿死亡对产科临床是一大挑战，目前还没有很好的方法来评估其风险大小或预防这种不良妊娠结局的发生[12]。流动人口孕妇为妊娠晚期死胎发生的重点人群，尤其应加强其围产期宣教和孕产期保健管理，采取多渠道、多层次及有针地对性的健康教育工作，提高孕妇的自我保健意识和能力，促使其定期进行产前检查，以保证母儿安全。

二、妊娠晚期死胎的原因及相应措施

本研究显示，妊娠晚期死胎发生的原因依次为：胎儿因素（30.7%），母体因素（28.0%），脐带因素(20.0%)，死因不明(17.6%)，胎盘因素(3.7%)。在可明确的死胎原因中，出生缺陷、妊娠期高血压疾病、脐带缠绕或扭转是最主要的因素。

1. 胎儿因素：

胎儿因素是妊娠晚期死胎的首位原因，占30.7%，多发生在孕28～33+6 周（69.3%）。胎儿因素中以出生缺陷最多见，占妊娠晚期总死胎率的22.8%，与冯莉等[13]的报道一致。出生缺陷由遗传因素、环境因素等多种原因引起。国外研究表明，随着人均国内生产总值的增长，围产儿死亡和婴儿死亡中出生缺陷者所占的比例会越来越高，两者之间为正相关关系[14]。因此，要重视孕前优生检查和指导，孕早期避免接触有毒、有害及放射线等物质，孕前3个月及孕早期口服叶酸，定期产前检查，早期筛查严重胎儿畸形并及时终止妊娠，可有效减少妊娠晚期死胎的发生，降低围产儿死亡率。胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR）与死胎关系密切，占3.9%。FGR是产科常见的并发症之一，通常与早产、胎死宫内、新生儿死亡等不良结局相关[15]，美国和欧洲的发生率为5%～15%[16]，我国的发生率接近发达国家水平[17]。影响胎儿生长的因素，包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿的遗传潜能。对于FGR 的孕妇，要积极寻找病因，补充营养，改善胎盘循环，加强胎儿监测，适时终止妊娠。双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome,TTTS）是单绒毛膜双胎妊娠的复杂并发症之一，其发病机制主要是单绒毛膜双胎胎盘浅表吻合血管发生的血流动力学异常[18]。TTTS如未及时治疗，胎儿的死亡率高达90%[1]。本研究中，TTTS导致胎死宫内24例（3.7%）。目前对TTTS的治疗及随访，仍然是围产医学工作者面临的巨大挑战，临床宜加强对TTTS患儿的围产期管理，提高其存活率。

2. 母体因素：

本研究中，妊娠晚期死胎为母体因素者占28.0%，多发生在孕28～33+6周（64.8%）。母体因素导致的死胎，以妊娠期高血压疾病产妇最多见，与国内外许多研究[13，19]一致。妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，发生率为5%～12%[20]。McClure等[21]的研究显示，子痫前期（pre-eclampsia,PE）是导致宫内死胎的主要原因之一。PE的发病受多种因素影响，临床存在的复发性流产、重度PE史尤其是早发型PE病史、代谢紊乱、自身免疫性疾病及母体潜在的基础疾病，都是PE尤其是早发型的高危因素，并且存在遗传易感性[22]。早发型重度PE由于起病早、病情进展迅速，母儿预后差，一旦发现应尽早入院并进行规范化治疗，密切监护，采取个体化原则，在平衡母儿获益的前提下，适时终止妊娠，改善母儿结局。本研究中，妊娠期糖尿病（gestational diabetesmellitus，GDM）导致的死胎占妊娠晚期死胎的4.6%。妊娠期孕妇血糖水平增高，如果不能得到良好控制，将导致胎儿发育异常，如胎儿畸形、巨大儿，也可导致羊水过多、糖尿病酮症酸中毒等，造成胎死宫内的不良结局。各国报道的GDM 发生率为1%～14%，我国GDM 的发生率为1%～5%，近年有明显增高趋势[1]。有调查显示，2013年中国孕妇（20～49岁）糖代谢异常的发病率为7%[23]。Tennant等[24]的研究表明，GDM孕妇发生胎死宫内的风险，是非GDM 孕妇的4 倍以上。GDM 的发病机制尚未完全阐明，可能与遗传、高龄、肥胖、胰岛素抵抗、炎症因子等多种因素有关。对于有糖尿病风险的孕妇要加强孕期监测和管理，做到早期筛查和干预，规范诊治，使血糖控制在正常范围，可有效降低GDM相关并发症，保障母儿健康。感染是死胎的另一重要因素[25]。细菌、病毒和原虫感染所致胎儿炎症反应与死胎相关。未治疗的感染，如严重母体疾病、胎盘感染导致的缺氧、宫内感染导致的胎儿先天性畸形和重要器官损伤均可引起死胎，或突发早产导致死产[2]。现已明确，最常见的母儿感染途径，为来自母体下生殖道的上行性感染，常见的感染病原体有B族溶血性链球菌、支原体、弓形虫、淋菌和某些厌氧菌。本研究中，母体感染导致的死胎18例，占2.8%，其中宫内感染13例，母体合并感染性疾病5例（急性胰腺炎2例、脓毒血症2例及病毒性肝炎1例）。临床上对于妊娠合并感染要及早干预，以避免不良妊娠结局的发生。本研究妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）导致妊娠晚期死胎5例，占0.8%。ICP是妊娠期特有的并发症，多发生在妊娠晚期，由于胆汁酸的毒性使围产儿的发病率和死亡率均明显升高，应进行系统治疗及加强临床监测，适时终止妊娠，可降低ICP孕妇死胎的发生。

3. 脐带因素：

脐带异常可引起胎儿急性或慢性缺氧，导致胎死宫内。本研究中，脐带因素导致的妊娠晚期死胎占20.0%，多发生在孕34～42 周（66.2%）。脐带因素包括脐带缠绕或扭转、脐带脱垂、脐带真结和脐带血管异常，其中主要是脐带缠绕或扭转，占死胎因素的17.3%。脐带缠绕过紧时，脐血管受压，胎儿血循环受阻，致胎儿缺氧。脐带过分扭转，引起血管闭塞或伴血栓形成，胎儿可因血运中断而死亡[1]。脐带因素导致胎儿缺血缺氧，早期主要表现为胎动频繁，进一步加重则表现为胎动减少甚至消失。因此，应加强对孕妇进行宣教，使其学会胎动计数，发现异常及时就诊，通过入院后超声检查和胎儿电子监护，严密监测胎心变化，及早发现脐带异常情况，及时终止妊娠，以避免死胎。

4. 胎盘因素：

胎盘在胎儿生长发育过程中发挥重要的作用，若发生异常，可对母体或胎儿造成危害[4]。本研究中，胎盘因素导致的妊娠晚期死胎占3.7%，多发生在孕37～42周（70.8%）。胎盘因素导致的死胎以胎盘早剥最多，其次为胎盘钙化、梗死以及胎盘前置血管破裂，其他还有绒毛膜羊膜炎、前置胎盘。胎盘因素导致的死胎，一部分为母体疾病的结果，如重度PE导致胎盘早剥，引起胎儿宫内死亡，此类孕妇需积极治疗原发疾病；一部分是在对胎盘进行病理检查时，发现胎盘钙化、梗死、绒毛膜羊膜炎等，对这部分孕妇需加强胎儿动态监护，综合判断胎盘功能，发现异常及时收入院治疗并适时终止妊娠。

5. 原因不明的死胎：

本研究中，妊娠晚期死胎中不明原因者占17.6%。目前高收入国家已开始采用胎盘检查、精确诊断和尸体解剖检查联合对死胎进行死因分类，可有效提高死因的诊断水平[26-27]。死胎的病理检查（即尸体解剖检查）是最有效的明确死胎病因的诊断性检查。尸体解剖检查不但可发现死亡胎儿大体的先天性缺陷和形态畸形，还可发现细微的异常，可确定或证实其他死因。另外，尸体解剖检查还可发现感染、贫血、缺氧和代谢等异常[2]。在我国，由于传统观念的影响，尸体解剖检查率一直较低，胎盘检查又尚未常规开展，在一定程度上影响了死胎的原因分析。故而要尽可能地动员孕妇及家属对死胎进行尸体解剖检查，积极寻找死亡原因，明确诊断，积累经验，以指导再次妊娠。

总之，导致妊娠晚期死胎发生的原因复杂，有相当一部分的死胎是多因素共同作用的结果[28]。流动人口孕妇是妊娠晚期死胎发生的重点人群，尤其应加强围产期宣教及孕产期保健管理。持续做好出生缺陷的防控、加强产前保健、积极治疗妊娠期并发症及合并症、提高孕期和产时监护的手段及质量是降低妊娠晚期死胎发生的关键措施。

志谢

除北京市海淀区妇幼保健院，本研究资料来源于北京市海淀区的21家医疗保健机构，分别是北京大学第三医院、解放军总医院、解放军总医院第一附属医院、解放军海军总医院、解放军空军总医院、武装警察部队总医院、首都医科大学附属北京世纪坛医院、航天中心医院、解放军第三○九医院、解放军第二六一医院、解放军空军航空医学研究所附属医院、解放军第三一六医院、北京市海淀医院、北京市中西医结合医院、北京市上地医院、北京四季青医院、北京宝岛妇产医院、北京大学第一医院、北京海婴妇产医院、北京万柳美中宜和妇儿医院、北京太和妇产医院

参考文献：略

来源:胡美娜、张颖、赵温,死胎的管理—妊娠晚期649例死胎的临床分析[J].中华妇产科杂志,2017,52(12):822-827.