接前》》》胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南（适应证和术前准备）

三、胃ESD术中操作及术中并发症的处理

1. 术中操作步骤

ESD大体操作步骤如下：（1）确定病变范围与深度：了解病灶的部位、大小和形态，结合染色和放大内镜检查确定病灶的范围、性质和浸润深度。（2）病灶边缘标记：明确病灶边界，距病灶边缘3～5 mm处进行电凝标记。（3）黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。（4）切开：沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。（5）黏膜下剥离：进行剥离前判断病灶抬举情况，必要时需反复黏膜下注射维持病灶充分抬举，将黏膜与固有肌层完全剥离，一次完整切除病灶。（6）创面处理：对剥离后创面上所有可见血管进行预防性止血处理，渗血部位使用止血钳、氩离子血浆凝固术，对于局部剥离较深或肌层有裂隙者使用金属夹夹闭。

使用黏膜下注射可让目标黏膜隆起以便于切除，有效的黏膜下注射可以减少出血、穿孔等并发症。理想的黏膜下注射液应具备以下特点：提供持久的黏膜下液体垫，价格便宜，安全，对组织无毒性、无损伤。（1）0.9％的生理盐水是安全有效的，而且便宜，但是在黏膜下存留时间短，难以长时间维持黏膜隆起的高度，术中需要反复多次进行黏膜下注射。（2）高渗盐水和葡萄糖会导致局部组织损伤，因此不常使用。（3）透明质酸钠是理想的黏膜下注射液，它黏度高，可有效地将病灶黏膜抬起，与黏膜肌层分离。据文献报道，使用0.4％的透明质酸钠整块切除率高，不良事件发生率低，在亚洲地区广泛使用，但是价格稍贵。（4）10％的甘油（0.9％氯化钠配比）+5％的果糖混合液比0.9％生理盐水在黏膜下留存时间更长、更加有效，并且安全、相对便宜、制备方便。（5）纤维蛋白原比0.9％的生理盐水黏膜维持时间长，但是价格偏高。（6）0.4％的羟丙基甲基纤维素在动物试验中被证明是安全的，能否用于人体还有待进一步研究。

通常注射剂生理盐水需要使用染料着色（如靛胭脂）以帮助辨别剥离范围。生理盐水添加肾上腺素（肾上腺素浓度约为0.005‰）后便于手术，而且术后出血发生率下降。

2. 术中并发症的处理

（1）出血

①术中出血及出血的危险因素：

急性少量出血是指术中创面渗血或喷射性出血持续1 min以下，能够成功内镜下止血；急性大量出血是指术中活动性渗血或喷射性出血且内镜下止血困难，需中断手术和（或）输血治疗，手术当日或次日Hb较术前降低20 g／L以上。操作者的经验及规范性同样重要，需谨慎、清晰地进行黏膜下剥离，对于解剖结构及血管情况应全面掌握。

据文献报道，在胃黏膜病变的ESD中急性出血的发生率为2.9％～22.2％。由于胃上2／3的黏膜下血管直径较下1／3黏膜大，因此位于上2／3黏膜病变行ESD时，术中急性出血的风险显著高于胃黏膜下1／3的病变。急性出血与位于远端的肿瘤、肿瘤直径≥40 mm、组织病变及2种或2种以上抗栓治疗等因素密切相关。

②出血治疗原则：

在ESD操作中，预防出血比止血更重要，剥离过程中对发现裸露的血管进行预防性止血是减少出血的重要手段。对较小黏膜下层血管，可用各种切开刀、铥激光电凝，对于较粗的血管，用止血钳钳夹后电凝。

黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水（含去甲肾上腺素）冲洗创面，明确出血点后可用APC电凝止血。小血管的渗血可以通过电凝刀或止血钳电凝处理，而对于明显的活动性出血和动脉出血，可以用止血夹夹闭，但往往影响后续的黏膜下剥离操作。

（2）穿孔

①术中穿孔及穿孔危险因素：

术中内镜直视下发现穿孔，或临床上可见腹膜刺激征，术后腹部X线或CT提示穿孔表现，应考虑为穿孔。

据文献报道，胃ESD的穿孔多为术中穿孔，病灶＞2 cm、位于胃上部的肿瘤（胃上2／3）、大面积黏膜下浸润、伴有溃疡瘢痕、手术时间长（如＞2 h）等是术中穿孔的危险因素。

②穿孔治疗原则：

由于胃ESD操作时间长，应最大限度地限制空气／CO₂的注入，否则消化道内会积聚大量气体，压力较高，有时较小的肌层裂伤也会造成穿孔。当穿孔发生时，可通过止血夹或其他设备夹闭裂孔。必要时可抽吸腹腔中空气／CO₂，以降低术后并发症的风险和患者的疼痛。

当穿孔发生时，内镜下即可夹闭裂口进行修补，可使用金属夹缝合裂口，以预防腹腔感染，降低腹膜炎的发生风险。内镜下成功夹闭后，建议予患者禁食禁水（胃穿孔建议禁食2 d）、胃肠减压、静脉输液、抗生素使用等保守治疗。对于术中忽视的较小面积穿孔，经保守治疗后，一般可以自行愈合。如果内镜下穿孔未能闭合或怀疑出现腹膜炎征象，应当请外科医生参与评估是否需要外科治。

四、胃ESD术后处理

1. 患者复苏和观察

采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏，建议在专设的复苏区由专人照看，密切监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，直至患者意识清醒。术后第1天禁食；继续监测生命体征的变化；进行相关实验室检查和胸部、腹部X线检查，如临床表现及相关检查无异常，术后第2天进流质或软食，随后逐渐恢复正常饮食。如有穿孔、出血等并发症出现时，可适当延长禁食禁水时间。

2. 减少术后并发症发生用药

①抑酸药

胃ESD术后应常规应用抑酸剂，以提高胃内pH，促进医源性溃疡（文中特指胃ESD后创面，因直接剥离深度超过黏膜层，符合“溃疡”定义，又称人工溃疡或人造溃疡）愈合，减少迟发性出血发生。研究证实，PPI在减少胃ESD术后迟发出血和促进医源性溃疡愈合方面效果优于H2RA。一项纳入5项RCT研究的Meta分析结果显示，PPI在减少迟发性出血方面显著优于H2RA（OR=0.41，95％CI： 0.20～0.85，P=0.02），而且疗程为8周时与H2RA相比，PPI减少ESD后溃疡出血的作用也更明显（OR=0.36，95％CI：0.17～0.76，P=0.007）。一项纳入74项研究的荟萃分析亦证实，应用H2RA代替PPI是ESD术后出血的危险因素。因此，推荐PPI作为胃ESD术后减少出血和促进医源性溃疡愈合的首选药物。在具体选择哪种PPI时应注意避免选择有药物相互作用的药物。

ESD术后PPI的用法类似消化性溃疡的治疗。目前大多研究建议从手术当天起静脉应用PPI，可选择抑酸作用强效、持久的PPI，以有效促进ESD医源性溃疡的愈合，降低再出血的风险，2～3 d后改为口服标准剂量PPI，一般疗程为4～8周。不过，也有研究建议在没有延迟溃疡愈合因素的患者中服用2周即可。

荟萃分析和大量研究显示，切除标本直径＞40 mm、肿瘤直径＞20 mm、服用抗栓药物（尤其是≥2种抗栓药物）、平坦／凹陷型病变、组织类型为癌、病变位于胃小弯侧、伴有溃疡、合并心脏病／肝硬化／慢性肾病／血液透析、操作时间长（＞60 min）等均是ESD术后迟发性出血的危险因素。对于伴有上述ESD术后迟发性出血危险因素的患者建议可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。且对于伴有多个迟发性出血危险因素的患者，建议延长住院时间。

研究显示，切除标本直径＞40 mm、术中反复电凝止血、凝血功能异常、合并糖尿病等为胃ESD术后医源性溃疡延迟愈合的危险因素。Oh TH等进行的一项研究发现，泮托拉唑治疗4周时几乎所有ESD术后初始直径≤30 mm的溃疡在4周时按溃疡愈合程度均被归为小溃疡组（4周时溃疡面积≤10 mm2），而绝大部分ESD术后初始直径＞40 mm的溃疡在4周时被归为大溃疡组（＞10 mm2）。可见，对于ESD术后直径≤30 mm的溃疡，PPI治疗4周可能已足够，但对于术后直径＞40 mm的患者则需要延长治疗时间。Lee等进行的一项前瞻性研究亦发现，在ESD术后溃疡面积＞40 mm2的患者中，PPI治疗8周组的溃疡完全愈合率显著高于PPI治疗4周组（83.3％ 比 42.6％， P＜0.01）。因此，对于伴有上述胃ESD术后医源性溃疡延迟愈合危险因素的患者建议至少接受8周的PPI治疗，并可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。

②胃黏膜保护剂

胃黏膜保护剂与PPI联用有一定协同作用。多项荟萃分析显示，ESD术后PPI联合胃黏膜保护剂的医源性溃疡愈合率显著高于单用PPI。且无论是治疗4周，还是8周时，PPI联合胃黏膜保护剂的溃疡愈合率均显著高于单用PPI。

（3）抗生素

我国抗菌药物的不合理应用现象不容忽视。多项前瞻性研究结果显示，胃ESD治疗后出现菌血症的风险低，而且是一过性的，因此不推荐胃ESD围手术期常规预防性使用抗菌药物。

而对于术前评估切除范围大、操作时间长、消化道穿孔高危患者，以及高龄、伴有糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等感染风险高的患者，可酌情使用抗菌药物。药物的选择参照卫生部抗菌素使用原则，ESD术后可选用第1或2代头孢菌素，酌情加用硝基咪唑类药物。术后用药总时间一般不应超过72 h，但可酌情延长。

（4）止血药物

止血药物对胃ESD术后出血的预防和治疗作用尚未证实，部分药物有致血栓风险，不推荐作为一线药物使用。对无凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物；对有血栓栓塞风险或服用抗栓药物的患者应慎用或禁用。

（5）根除幽门螺旋杆菌

研究显示，幽门螺旋杆菌（HP）感染状态并不是胃ESD术后医源性溃疡延迟愈合的影响因素，根除HP不会促进医源性溃疡的愈合。但HP感染是胃ESD术后溃疡复发的危险因素，且根除HP可显著降低早期胃癌ESD术后异时癌发生率。因此，对于接受胃ESD治疗的HP阳性患者，推荐行HP根除治疗。Huh等进行的一项研究显示，在514例接受HP根除方案治疗的胃部肿瘤内镜切除术后患者中，ESD后早期 （≤2周）即行HP根除可达到更高的根除率［早期根除组90.0％，中期根除（2～8周）组76.2％，晚期根除（≥8周）组72.4％；P＜0.001］。因此，建议胃ESD术后2周内行HP根除治疗。具体根除方案请参见《第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告》。

3. 术后并发症的处理

（1）术后迟发性出血的处理

目前关于ESD术后迟发性出血的定义，各研究和指南中各有不同，尚未达成统一的共识。迟发性出血最常见的定义为ESD所致溃疡的明显出血且需要再次内镜下止血的情况。当与术前相比血红蛋白较术前下降20 g／L，生命体征发生变化，或出血呕血、便血、黑便时则可在内镜检查前就发现出血。迟发性出血可分为48 h内出血和超过48 h出血。大部分迟发性出血发生在ESD术后48 h内，可持续至术后2周。

由于各研究中关于迟发性出血的定义不同，因此，不同研究中报道的迟发性出血发生率差异较大。一项纳入了74项研究的meta分析显示，汇总的胃ESD后迟发性出血发生率为5.1％（95％CI：4.5％～5.7％），各研究间的异质性较大。但若按照不同研究设计来看，迟发性出血发生率并无显著差异（RCT 5.9％，前瞻性研究6.1％，回顾性研究4.9％）。

胃ESD术后迟发性出血首选内镜下止血，如止血钳止血、黏膜下注射药物止血等。纳入10项RCT研究、1 283例内镜成功治疗后上消化道出血患者的meta分析显示，与H2RA相比，PPI显著降低再出血率（（OR=0.36，95％CI： 0.25～0.51，P＜0.00001），减少需手术治疗的患者数（OR=0.29； 95％CI： 0.09～0.96，P=0.04）。因此，对于大量出血患者，推荐静脉应用PPI，以迅速提高胃内pH值，使其达到6以上，促进血小板聚集和防止血凝块溶解，有利于止血和降低上消化道出血患者再出血发生率，预防再出血的发生。

（2）术后迟发性穿孔的处理

迟发性穿孔是指ESD期间无穿孔，ESD术后即刻无症状或游离气体存在，随后突然出现腹膜刺激症状，或术后腹部平片或CT提示纵隔下有游离气体存在的情况。迟发性穿孔是一种非常少见的并发症，发生率约为0.1％～0.45％，多发生在ESD术后1～2 d。研究发现，管状胃（食管切除术后将胃管拉至胸腔以代替食管）可能与迟发性穿孔有关。另外，Hanaoka等报道迟发性穿孔的发生可能与ESD期间电灼烧或反复电凝，造成胃壁缺血性改变，导致组织坏死有关。因此，ESD期间最好避免过度电灼烧或反复电凝，以预防迟发性穿孔的发生。

出现迟发性穿孔时，若是穿孔较小，发现早，且未发生广泛性腹膜炎或严重纵隔炎（如管状胃的情况下），可考虑保守治疗，如在CO2注气的情况下用endoloop-endoclip技术、OTSC关闭迟发性穿孔造成的胃壁缺口。闭合成功后，可以采用包括放置鼻胃管、禁食、静脉给予抗生素和PPI等在内的保守治疗。采用CO₂代替空气注气可减少胃ESD穿孔导致气腹症的发生率。CO₂注气可预防气腹引起的呼吸循环不稳定，并减轻术后呕吐、腹胀等症状，同时还可预防空气栓塞发生。虽然小部分患者通过保守治疗和小心的随访可成功治疗迟发性穿孔，但是如果穿孔未能闭合或者怀疑出现腹膜炎征象，应当请外科医生参与评估是否需要外科治疗。

（3）术后狭窄的处理

当胃ESD术后，直径为1 cm的内镜不能通过时即发生了胃ESD术后狭窄。狭窄是胃ESD术后的一种严重迟发性并发症，可导致吞咽困难和恶心等临床症状，会明显降低患者生活质量。狭窄可发生于ESD术后几周溃疡愈合期间，主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后。狭窄在所有胃ESD患者中的发生率为0.9％～2.5％，在贲门处的发生率为0％～21.3％，胃窦和幽门前发生率为3.2％～18.8％。多项研究显示，黏膜环周缺损＞3／4和切除纵向长度＞5 cm是胃ESD术后发生狭窄的危险因素。

内镜球囊扩展是一种有效的治疗方法，多数患者通过多次内镜球囊扩张，症状可得到有效缓解。推荐在具有狭窄危险因素的患者中进行定期内镜随访，建议在狭窄真正形成前开始进行内镜球囊扩张治疗。预防性应用内镜球囊扩张，可避免狭窄区域压力过高，从而减少并发症发生。需要注意的是，内镜球囊扩展可能会引起穿孔。对于高危穿孔患者，球囊扩张期间进行早期干预可避免穿孔的发生。若狭窄不适合内镜治疗，则可进行手术治疗。此外，有研究显示胃ESD术后应用糖皮质激素可预防和治疗狭窄，但还有待进一步验证。

五、胃ESD术后标本的处理

目前国内针对ESD标本的病理学检查无统一规范性指南。我们参照 WHO诊断标准、 美国病理医生学会、欧洲、日本胃癌研究会有关胃癌标本病理学检查的指南，整理出我们对早期ESD标本规范化病理学检查的建议草案。ESD标本病理评估，除需要确定病变的病理类型外，更需要关注病变的切缘是否干净，浸润深度及有无脉管浸润等。

1. 标本预处理

（1）冲洗：用生理盐水将标本表面的血液及黏液冲洗干净，充分暴露病变。（2）延展：沿着标本最外侧将蜷曲的标本展平后用不锈钢细针（推荐使用昆虫标本针或针灸针）固定于塑料泡沫或橡胶板上。若断端距离病变3 mm以内，禁止在此处钉针，以避免机械破坏影响对病变的观察。标明其在体内的相对位置（如口侧、肛侧、前壁、后壁等）。（3）固定：标本放在平板上展平后，立即浸泡于10％的福尔马林溶液中固定，通常情况下，应在室温下浸泡12～48 h。固定液体积不少于标本体积的5倍。

2. 大体检查

（1）照相、测量、描述、记录：拍摄大体照片至少两张（取材前全貌和取材切割图）。仔细观察标本，测量、记录组织信息，包括标本的大小、病变大小、形状、颜色、硬度、水平边缘、肉眼分型（巴黎分型）。（2）全面取材：确定切缘后，沿着病灶边缘至标本外侧缘最短距离的连线开始切片，然后平行于这条线连续切片，间隔为2.0～3.0 mm。（3）组织脱水、包埋： 取材结束后将翻转好的组织条按顺序放入包埋盒，每盒≤3条，并记录放置顺序。组织脱水、浸蜡、石蜡包埋，切片厚度4～6 μm。

3. 规范化病理学报告要求

需描述肿瘤的大体形态、大小、病理组织学分型、分化程度、淋巴管和血管浸润、肿瘤浸润深度、黏膜状态和切缘情况以及有无脉管浸润，以确定内镜下切除是否达到完全切除或者是否还需要补充治疗，此外还需记录辅助检查结果，如免疫组织化学HER2蛋白等的表达状态，利用免疫组化确定少见组织类型，如神经内分泌癌等。显微镜下需观察内容：

（1）有无溃疡及周围黏膜：溃疡及瘢痕影响ESD手术及对预后的判断。周围黏膜的非肿瘤性改变（包括炎性反应、萎缩、化生等改变）。

（2）组织来源和分型标准：有无上皮内瘤变，不确定的上皮内瘤变，低级别上皮内瘤变，高级别上皮内瘤变（原位癌可疑浸润癌，黏膜内浸润癌），黏膜下浸润癌（日本和西方标准不同）。

（3）组织学类型及分化程度：多种组织病理学类型同时存在时，应记录每种类型并按照其对应面积大小以降序排列。

（4）肿瘤浸润深度：肿瘤的浸润深度应该以病灶浸润的最深层记录。若肿瘤浸润至黏膜下层，需要测量病灶最深处至黏膜肌层（可通过免疫组化Desmin协助显示）下缘距离。胃肠道不同部位肿瘤对于SM1的界定标准不同，胃＜500 μm，超过以上深度则为SM2。若病灶因为溃疡或溃疡瘢痕而使黏膜肌层不易辨认，可通过画一条虚线连接临近残存黏膜肌层假想为完整之黏膜肌层，再通过测定肿瘤下缘至该线的距离来记录黏膜下肿瘤浸润深度。

（5）切缘状态：切缘干净是指在切除组织的各个水平及垂直切缘未见到肿瘤细胞。切缘阴性：若肿瘤距切缘较近，则应记录癌灶距切缘的最近距离。水平切缘阳性：记录阳性切缘块数。垂直切缘阳性：记录肿瘤所在部位。

图1  测量大小 图2 ESD标本病变全貌图注：虚线为病灶边缘距离水平切缘（外侧缘）最近处的切线，“4”号实线为第一次切片的切线，需垂直于虚线；通过固定标本的拍照，可以重建肿瘤侵犯深度（黑色代表黏膜层累及，红色代表黏膜下层累及）和在黏膜内扩散的范，“1”~“8”为标本的切线

图3  3A：ESD标本固定后的处理和对于肿瘤扩散程度的重建示意图；3B：ESD标本取材

图4  HE染色

（6）脉管浸润：可借助特殊染色和免疫组化。亚甲蓝和苏木精-伊红（HE）双重染色以及弹力纤维染色的免疫组化检查可用于识别静脉，而抗淋巴管内皮抗体（D2-40）则用于淋巴管的识别。VG染色和CD31或CD34免疫组化染色也广泛用于血管和淋巴管浸润的鉴定。

六、结语

作为治疗胃非浸润性肿瘤和早期胃癌的首选治疗方式，ESD具有侵袭性小、一次性完整切除较大黏膜病变、病理诊断准确、术后复发率低及康复快等优势和特点，在临床中发挥了重要作用。目前ESD在国外已相当成熟，在国内该技术也日臻完善。而胃ESD围手术期管理更是一个重要的临床课题。

本指南从ESD治疗的适应证、术前准备、术中操作、并发症的处理等多方面对胃ESD围手术期的相关问题进行了详细的阐述，其中需要注意涉及用药时须遵照药品使用说明书的适应证范围使用。期望本指南能够在临床实践中为医生提供切实的帮助，促使我国未来胃ESD的围手术期管理更加规范和专业。期待随着研究的发展和技术的进步，未来能不断完善《胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南》。

国家消化系统疾病临床医学研究中心,中华医学会消化内镜学分会,中国医师协会消化医师分会.胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南[J].中华消化内镜杂志,2017,34(12):837-856.                                                                     

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