作者：相贵华，邓晓明，杨冬，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院麻醉科

上呼吸道感染（upper respiratory tract infection，URI）小儿的围术期管理是临床麻醉中比较棘手的问题，也是能否实施择期手术麻醉的争议焦点之一。过去，合并URI小儿的择期手术常被延迟或取消，这主要根据不同麻醉医师的临床经验决定以及基于合并URI小儿的围术期呼吸系统不良事件的发生率显著增加。

有研究表明，轻中度URI可增加全身麻醉患儿并发症发生率，导致患儿的炎性因子水平和应激状态出现异常的现象。URI小儿围术期发生呼吸系统不良事件的病理生理基础是气道高反应，其典型临床表现是喉痉挛和支气管痉挛。其中喉痉挛发生率是呼吸道正常小儿的2～4倍。虽然喉痉挛不会产生长期后遗症，但是喉痉挛发生急、进展迅速，如果诊断不及时或处理不恰当可出现严重低氧血症，甚至威胁患儿的生命安全。如今，尽管URI小儿围术期喉痉挛的发生逐渐得到临床麻醉医师的重视，大部分麻醉医师对URI小儿择期手术也不再盲目取消或延期手术，但是针对URI小儿围术期的风险评估及麻醉管理仍没有统一的临床指南。现对上呼吸道感染小儿围术期喉痉挛的麻醉相关进展进行综述，为URI小儿择期手术施行与否以及术中安全的麻醉管理提供临床依据。

1.URI小儿的喉痉挛发生机制

URI是一种病程为7～10d的自限性疾病，约95%由病毒引起，其病理生理学改变主要为呼吸道分泌物增多和气道高反应性。患儿上呼吸道病毒感染后，由迷走神经末梢释放的乙酰胆碱作用于气道平滑肌M3受体。导致气道平滑肌的收缩，同时病毒产生的神经氨酸酶抑制副交感神经节后纤维突触前膜上的气道平滑肌M2受体，导致乙酰胆碱的释放量增加，从而最终引起气道平滑肌的收缩和腺体分泌的增多。

另一方面，病毒感染可导致呼吸道β受体功能降低，使作用于支气管平滑肌β2受体的儿茶酚胺支气管扩张作用减弱，此外，病毒损伤部位释放的缓激肽、前列腺素、组胺、白细胞介素等炎性介质可以增加迷走神经兴奋性，从而引起支气管平滑肌收缩、反射性咳嗽及分泌物增多。病毒感染后，中性肽链内切酶的活性受到抑制，导致速激肽、神经肽的释放增加，灭活减少，进而导致支气管平滑肌收缩。URI小儿在咽喉部分泌物增多、气道应激性增强时，上呼吸道感受器可将气道不良刺激上传至中枢脑干，继而通过喉返神经和迷走神经的分支等传出通路，引起喉内肌的剧烈收缩，声带内收，最终导致喉痉挛的发生。

2.URI小儿喉痉挛的危险因素

2.1患者因素

2.1.1年龄

喉痉挛的发生率与小儿年龄呈负相关，年龄越小发生率越高。澳大利亚玛嘉烈医院的问卷调查结果表明，喉痉挛的发生率随年龄增长而下降，年龄每增长1岁，喉痉挛的发生率下降11%。

2.1.2URI

通常情况下，小儿每年要经历6～8次URI，大多属自限性疾病，病程持续7～10d。主要表现为上呼吸道卡他症状和发热，常伴有咽喉痛、头痛、肌痛、声音嘶哑、食欲不振和全身酸软乏力。URI症状轻重与小儿年龄和感染程度相关。大样本前瞻性研究证实，鼻塞、咳痰及呼吸道阳性体征均是发生呼吸系统不良事件的预测因素，如喉痉挛。Rolf和Cote等的研究也显示，轻度URI小儿发生的围术期呼吸道不良事件，处理简单，预后较好，故相对安全。值得注意的是，呼吸道感染后，气道高反应性状态可持续3周以上。Von Ungern-Sternberg等研究表明，URI期间患儿围术期呼吸系统不良事件的发生率是呼吸道正常小儿的2.05倍；2周内发生过URI的小儿增加2.34倍；术前2～4周有URI小儿增加0.66倍。

2.1.3被动吸烟

临床研究发现，长期处于香烟烟雾环境中的儿童，择期行耳鼻喉科或泌尿外科手术时喉痉挛发生率由非接触香烟环境儿童的发生率0.9%增加至9.4%。Thikkurissy等研究也证实，被动吸烟是小儿术后呼吸系统不良事件增加的重要因素之一。Simsek等研究发现，患者香烟烟雾环境的暴露程度与围术期呼吸系统并发症，如咳嗽、去氧饱和、呼吸道分泌物增加的发生率呈正相关，并与术后麻醉恢复室的滞留时间呈正相关。

2.2手术因素

咽喉部手术，如支气管镜检查、耳鼻喉科手术等的喉痉挛发生率明显高于其他部位手术。此外，眼科手术以及影响呼吸功能的上腹部手术和心脏手术术后喉痉挛发生率也较其他手术高。Gulhas等报道，包含40例3～12岁行扁桃体切除术小儿的气管拔管后喉痉挛发生率可高达26.5%，与择期手术相比，急诊手术的喉痉挛风险明显升高。

2.3麻醉因素

2.3.1气道和咽喉部操作

URI小儿气道管理环节中的重要措施是最大限度地减少口咽部分泌物及咽喉部刺激，避免刺激气道进入高反应状态，浅麻醉下的呼吸道操作和刺激是导致喉痉挛的重要原因。URI小儿气道操作时，使用气管导管的麻醉期呼吸系统不良事件较喉罩或面罩增多。Tait等研究证明，URI小儿使用气管导管的围术期呼吸系统不良事件发生风险较面罩增加11倍。而使用喉罩则可以明显降低呼吸系统不良事件（去氧饱和、喉痉挛和咳嗽）的发生率。麻醉拔管时机选择不当也可以导致喉痉挛的发生，但气管拔管的最佳麻醉深度目前仍存在争议。

Park等对2～6岁小儿的研究显示，深麻醉拔管的喉痉挛发生率低于清醒拔管。Von Ungern-Sternberg等研究提示，小儿清醒状态拔除喉罩的呼吸系统不良事件发生率较高，而清醒状态拔除气管导管的呼吸系统不良事件发生率较低。尽管现有证据似乎更支持深麻醉下拔除喉罩通气道，清醒状态下拔除气管导管，但目前仍然缺乏对URI患儿拔管时机的随机对照研究。

2.3.2麻醉药物风险

七氟烷和丙泊酚是最常用的麻醉诱导与麻醉维持药物。与其他氟烷类麻醉药物相比，七氟烷优点比较明显，如不增加气道分泌物、可松弛支气管平滑肌、抑制乙酰胆碱和组胺释放所引起的支气管收缩等，很少引起喉痉挛或支气管痉挛。丙泊酚不增加气道分泌物，能减少气道高反应患者肺血管周围和支气管周围的嗜酸粒细胞浸润，对气道有保护作用，减轻局部组织水肿和气道上皮损伤。Von Ungern-Sternberg等研究证明，七氟烷维持麻醉的喉痉挛发生率高于丙泊酚麻醉。

Oberer等通过使用脑电双频谱指数监测对70例2～6岁儿童进行了观察性研究，比较丙泊酚和七氟烷麻醉对患儿喉、呼吸道反射的影响，当脑电双频指数保持在40～60时，丙泊酚组小儿因喉痉挛导致呼吸停止的发生率显著低于七氟烷组。

2.3.3麻醉医师的职业倦怠

麻醉医师的个人经验与能力对有效预防和处理URI小儿的喉痉挛至关重要。但近年来麻醉医师的职业倦怠也逐渐成为URI小儿发生喉痉挛的重要危险因素之一。职业倦怠又称职业耗竭，是一种心理障碍综合征，是对工作中长期的紧张性刺激状态的一种反应，其主要包括三个方面：情绪衰竭、去人性化和低成就感。职业倦怠不但危害医务人员自身的健康，也间接影响医疗质量，甚至对医疗安全造成严重威胁。处于倦怠中的麻醉医师，其访视、诊断、决策、处置能力均明显降低。美国医疗机构联合评审委员会于2011年颁布了“医护人员疲劳与患者安全”的警示，强调医务人员超长时间工作会显著增加疲劳，并会严重危害临床安全。

3.URI小儿的术前评估

Tait等、Tait和Malviya、Shemesh等总结出了URI小儿择期手术的术前评估要点。①URI患儿行急诊手术时没有绝对手术麻醉禁忌证，但麻醉医师应详细了解URI小儿URI病情，警惕URI患儿潜在的麻醉相关并发症，制定相应的麻醉管理措施。②择期手术患儿，必须进行充分的术前评估，详细询问病史，完善体格检查，仔细肺部听诊，必要时行胸部X线片检查。URI症状较轻、无发热患儿往往能耐受手术。然而，有严重URI症状的患儿，如表现为脓性鼻涕、咳黄色黏痰、体温高于38℃、全身疲乏无力，并伴有肺部感染征象，则需要先行抗感染治疗，待感染症状缓解再择期手术，择期手术应至少延迟4周。此外，如果怀疑有细菌性感染，也需要先行抗感染治疗，择期手术延迟4周。③实验室检查虽有助于明确URI诊断，但不够简便实用。咽拭子检查及呼吸道分泌物病毒检测实用性较差，敏感性较低；白细胞计数作为感染指标有一定局限性，并不是所有URI患儿都伴随白细胞计数增高；胸部X线片检查对URI的诊断实用性也不大。值得注意的是，下呼吸道感染患儿，胸部X线片征象常常滞后于临床症状。④患儿父母往往可以提供比较有价值的信息，他们对患儿的情况比较熟悉，所提供的信息可能会区别患儿是否处于感染状态。对感染性疾病、充血性心力衰竭和过敏性咳喘疾病的鉴别诊断提供重要的参考价值。⑤URI患儿手术施行与否，要充分权衡利弊。参考因素包括症状、年龄、手术急迫性、并存疾病以及手术种类等，患儿URI发生频率也应作为考虑因素之一。

由于小儿URI每年发作6～8次，使择期手术时机很难把握。手术麻醉实行与否，对于症状较轻的URI患儿和危重患儿作出决定往往比较容易。但对于存在鼻塞及轻度干咳并实行气管插管的患儿做出决定比较困难。要根据患儿自身情况充分评估风险因素，并结合麻醉医师的经验和能力慎重做出决定。手术麻醉一旦施行，要充分掌握麻醉风险因素以及潜在并发症，制定最佳麻醉管理策略和并发症应对方案。

4.URI小儿喉痉挛的预防和处理

4.1预防

URI小儿喉痉挛的预防举措包括：①术前全面评估，识别URI患儿喉痉挛发生的风险因素；②尽量避免气管插管，可选择喉罩，如果能够满足手术需求，甚至可以面罩维持有效通气；③手术中要维持足够的麻醉深度，以防喉痉挛的发生；④麻醉苏醒期尽量避免刺激气道；⑤拔出气管导管时要使用肺复张手法；⑥深麻醉或完全清醒状态下拔管。

4.2喉痉挛的治疗

包括提供100%纯氧、开放气道、持续正压通气、加深麻醉（如丙泊酚）、使用肌肉松弛药以及确保足够氧合等。

4.2.1气道管理

喉痉挛一旦发生，应立即去除一切可能的不良刺激，同时紧急实施气道控制措施，如抬下巴，托下颌，予100%纯氧持续正压通气。若术中发生喉痉挛应予加深麻醉并给予肌肉松弛药。胸部按压也可提高喉痉挛缓解的成功率。具体操作为操作者双手100%纯氧面罩加压通气时，助手用手掌根部按压胸骨处，按压深度大约为标准心肺复苏胸外按压深度的一半，按压频率为20～25次/min。一项长达4年针对1226名3～12岁儿童的大样本研究从胸部按压方法和标准方法对喉痉挛的缓解成功率方面进行了比较，胸部按压组有46名儿童发生了喉痉挛，喉痉挛缓解成功率为73.9%（34/46），标准方法组有52名儿童发生了喉痉挛，其成功率为38.4%（20/52），并且胸部按压组没有一例患儿出现胃扩张，然而标准方法组患儿胃扩张发生率高达86.5%（45/52）。这种方法不仅提高了喉痉挛缓解成功率而且大大降低了持续正压通气可能导致胃内容物反流的风险。

4.2.2药物治疗

①丙泊酚：丙泊酚可以抑制喉反射，有效缓解喉痉挛。Afshan等研究证明，100%纯氧面罩持续正压通气同时静脉给予丙泊酚0.8mg/kg，可以缓解76.9%的喉痉挛。②肌肉松弛药：琥珀胆碱具有起效快，半衰期短的优点，是临床上治疗喉痉挛发生的首选肌肉松弛药。静脉应用琥珀胆碱剂量不低于0.5mg/kg。肌内注射剂量为1.5～4mg/kg。琥珀胆碱可导致严重心动过缓，甚至心搏骤停。因此，静脉注射琥珀胆碱前必须静脉应用阿托品。在严重大面积的烧伤、高钾血症、多发骨折、假性胆碱酯酶增高症等禁用琥珀胆碱患者，改用其他的肌肉松弛药，如罗库溴铵0.9～1.2mg/kg。③其他药物：利多卡因、镁盐、多沙普仑、地西泮、硝酸甘油、右美托咪定、瑞芬太尼等都有降低拔管后喉痉挛发生率的相关报道。

Schebesta等研究表明，使用利多卡因胶浆润滑喉罩与普通润滑剂润滑喉罩相比，可明显降低URI患儿呼吸系统不良事件的发生率。但这些研究的样本量较小，还需进一步的大样本研究证实。

5.结语

4周内合并URI小儿是否可以实施择期手术麻醉，一直是小儿麻醉争议的焦点。合并URI小儿的手术麻醉延迟4周，对小儿及其家庭、乃至手术医疗组在社会、经济、情感方面都会产生重要影响。尽管URI小儿在围术期容易发生喉痉挛，但只要对URI小儿喉痉挛危险因素有充分的认识，并期通过充分完善术前风险评估，采用恰当的预防措施，加强术中监护，喉痉挛发生后及时诊断，果断通知更有经验的上级医师，发挥团队协作能力，通常可将围术期呼吸系统并发症降到最低。此外，应该加强小儿麻醉呼吸道常见突发情况的应急演练，使每位麻醉医师都掌握喉痉挛的诊断及处理流程。

来源：相贵华, 邓晓明, 杨冬. 上呼吸道感染小儿围术期喉痉挛的麻醉相关进展[J]. 医学综述, 2017(14):2884-2888.

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