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胆石症是指胆道系统（包括胆囊和胆管）的任何部位发生结石的疾病，病因不明，考虑是由营养代谢因素、胃肠道疾病、感染和基因等多种因素导致。根据构成成分不同，胆结石分为：胆固醇结石、黑色胆色素结石、棕色胆色素结石。

胆总管结石与胆囊结石

胆总管结石常常来源于胆囊结石，由胆囊结石进入胆总管所致，大约15%胆囊结石患者同时合并胆总管结石，约95%的胆总管结石患者同时合并胆囊结石。胆管的原发性结石通常由寄生虫或细菌感染引起，主要是棕色胆色素结石。进入胆总管的结石，可以排入十二指肠内，不引起临床症状，也可引起急性胰腺炎发作，或是继续在胆总管内，但不引起临床症状。胆总管结石临床症状的发生高于胆囊结石。

胆总管结石的症状主要是肝外胆道梗阻或胆管炎，胆结石进入胆总管后，可能引起胆道部分梗阻，出现梗阻性黄疸，胆道梗阻后容易引起感染，出现胆管炎，继而引发肝脓肿。相比胆囊结石，胆总管结石引起的并发症更重、更常见。胆总管结石可以引起肝内外胆管扩张，如果胆总管结石持续存在，可能引起胆管狭窄和继发性胆汁性肝硬化，甚至胆管癌。

胆总管结石治疗方案确定

胆总管结石容易出现严重并发症，因此发现胆总管结石要及时治疗。根据结石出现的部位、产生的并发症、是否有胆囊切除术病史决定治疗方案。

1.胆总管结石不合并胆管炎

通常行择期内镜下胆管造影、乳头肌切开取石术。术中应用抗生素，也可用球囊扩张乳头肌代替乳头肌切除术。

胆总管结石合并胆囊结石时，治疗方案的选择取决于患者的年龄和基础状况。随访1~9年发现，对于高龄患者，仅有5%~10%的患者在行乳头肌切开取石术之后需要行胆囊切除术。另一项研究发现，乳头肌切开取石术随访17个月之后有15%的患者需要行胆囊切除术；但是胆囊切除术后仅有4%的患者需要行乳头肌切开术治疗胆总管结石。因此对于不适合胆囊切除术的患者，可行内镜下乳头肌切开取石术。但是对于年轻患者来说，首选胆囊切除术。

胆囊结石进入胆总管时可引起急性胰腺炎发作。如果结石特别小，被排入肠道，则病情会好转；如果结石嵌顿于壶腹部，则可能会引起急性重症胰腺炎。对于后者，建议早期行ERCP和乳头肌切开取石术，以减少并发症和和胆管炎发生的概率。

对于直径大于15mm的胆总管结石，乳头肌切开后很难用标准网篮取出。可以考虑行以下几种方法：①机械碎石：可将大结石碎裂，但是受限于网篮设计和石头形状大小；②体外冲击波碎石：成功率达到70%-90%，30天内死亡率不超过1%。

2. 胆总管结石合并急性梗阻性化脓性胆管炎

当出现发热、腹痛、黄疸、意识障碍和低血压时，高度疑似此病。本病需立即处理，治疗的主要目的是胆道减压以减轻毒血症，首选内镜下乳头肌切开取石术，其次是经皮经肝胆道外引流，手术死亡率高，不建议作为首选。

治疗上注意：①应用强效广谱抗生素：选择能够覆盖革兰阴性菌的抗生素，可联合应用哌拉西林/他唑巴坦和氨基苷类抗生素，疗程不少于1周，但要注意氨基苷类抗生素有肾毒性，不能长期应用；②ERCP＋乳头肌切开取石术：如果病情允许，行ERCP和乳头肌切开取石术；③鼻胆管引流：如果不能行乳头肌切开取石术，立即行鼻胆管引流；④补液。

3.胆总管结石合并急性胆管炎

治疗原则同急性梗阻性化脓性胆管炎，但是可择期进行内镜下治疗。如果不能行内镜下乳头肌切开取石术，可选择鼻胆管引流，然后行胆囊切除术。抗生素常常选择头孢菌素，也可应用喹诺酮类抗生素。

参考文献：

[1]李鸿. 胆总管结石的内镜治疗进展[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2014, 14(4):43-45.

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[3]庄哲宏, 余小舫. 胆总管结石的诊断与治疗进展[J]. 广东医学, 2011, 32(2):265-267.

[4]潘永胜. 胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎36例临床分析[J]. 河南外科学杂志, 2015(4):70-71.          

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