马莉、胡跃、徐昱、严淑贤，复旦大学附属华山医院皮肤科

慢性光线性皮炎(CAD)在临床上表现为光暴露 部位皮炎湿疹和(或)假性淋巴瘤样损害，确切发病 机制尚不明确，目前认为是对内源性或外源性光变 应原的迟发超敏反应。光生物学试验异常是本病 的特征，患者对中波紫外线(UVB)、长波紫外线 (UVA)或可见光敏感，且常伴多种接触物过敏H。31。 光疗及光化学疗法可有效防治CAD，欧美国家已在 临床应用多年[4增1，本研究旨在探索窄谱UVB(NB． UVB)治疗我国CAD患者的规范化方案，分析可能 影响光疗实施的相关因素。

对象与方法

一、对象

收集2008年1月至2015年6月在复旦大学附 属华山医院皮肤科光疗室接受NB。UVB光疗的CAD 患者。所有患者临床均符合以下CAD诊断标准阳1： ①临床表现：光暴露部位持久性皮损呈皮炎湿疹样 和(或)浸润性丘疹和斑块，持续3个月以上，偶呈红 皮病；②光生物学测定：对UVA、UVB或可见光敏 感，和(或)光斑贴试验阳性；③组织学检查：呈亚急 性或慢性炎症改变，常类似于慢性湿疹，或呈假性 淋巴瘤样。处于病情进展期或稳定期、皮疹局限于 光暴露部位或延及遮盖部位的患者均可人选，但已 呈红皮病者不予光疗。 二、方法 1．临床资料收集：收集上述接受NB．UVB光疗 的CAD患者临床资料进行回顾性分析。所有CAD 患者在治疗前均进行光生物学测试，包括UVA、 UVB的最小红斑量(MED)测定以及光斑贴和斑贴 试验。UVA．MED正常值范围为>40 J／cm2,UVB—MED 为>50 mJ／cm2,如MED钡J]定值低于该参考值则判定为 UVA／UVB敏感，如MED测定值低于参考值的50％ (即UVA．MED<20 J／cm2，UVB．MED<25 mJ／cm2)则 判定为UVA／UVB异常敏感。患者在接受光疗期 间，每次治疗时记录其照射剂量、前次照光后反应、 临床症状和皮疹变化情况及不良反应。部分患者在整个光疗疗程结束后的次年春季，重复进行UVA— MED及UVB．MED测定。对所有患者的治疗参数进 行总结，并分析患者治疗前的基线情况(包括年龄、 性别、病程及光生物学测试结果等)对患者是否完 成治疗的影响。

2．NB．UVB治疗方法：使用NB—UVB全身舱式 光疗仪(上海希格玛高技术有限公司，型号SS．05B， 灯管Phi|ips TL—01，输出波长31l nm)治疗。患者于 春季(3—4月间)开始接受光疗。初次光疗开始前， 所有患者均予复方倍他米松注射液(商品名得宝 松)l m1肌内注射。采用NB．UVB光疗在其他皮肤 病中常用起始照射剂量(0．20～0．30 J／cm2)的1／2～ 1／3作为最初的照射剂量，随后根据前次照射的反应 确定下次治疗的照射剂量：如无明显瘙痒，照射剂 量在前次基础上增加10％；如中度瘙痒但无皮肤红 斑或新发皮损，维持前次照射剂量；如重度瘙痒或 出现皮肤红斑或新发CAD损害，照射剂量在前次基 础上减少10％；以患者能耐受的最低照射剂量作为 初始照射剂量。治疗开始后，每2～3天进行照光， 临床症状明显改善后，减少光疗频率至每周照射 1～2次，维持数周后停止。如患者在光脱敏治疗期 间出现严重瘙痒及皮疹加重，且通过调整照射剂量 及抗组胺药物口服、糖皮质激素软膏外用仍不能耐 受，则中止光疗。

3．统计学方法：使用SAS9．3软件对患者是否完 成治疗的影响因素进行单因素分析，其中年龄、病 程因素采用配对t检验分析，性别、UVA／UVB敏感 度、光斑贴试验、斑贴试验结果采用r检验分析。 检验的显著性水平为0．05。

结 果

一、一般情况

79例CAD患者接受NB．UVB光疗，其中男77例， 女2例，年龄(s5．5±12．O)岁，病程(4．4±3．4)年。所有 患者均为FitzpatrickⅣ型皮肤，治疗前光生物学测 试结果：对UVA敏感者62例，对UVB敏感者59例，其中48例同时对UVA及UVB敏感；对UVA异常敏 感者50例，对UVB异常敏感者26例，其中22例对 UVA及UVB均异常敏感。

二、NB．UVB光疗完成情况及影响因素分析

61例(77％)CAD患者完成光疗，18例(23％)因 无法耐受治疗过程中出现的瘙痒、皮疹加重反应而 中止治疗。完成及未完成NB—UVB光疗的CAD患者基线情况见表1。对所有完成及未完成光疗的 CAD患者的资料如性别、年龄、病程、UVA敏感度、 UVB敏感度、光斑贴试验和斑贴试验结果进行比 较，发现两组间各因素差异均无统计学意义(P>0．05)。

三、治疗参数

61例完成NB—UVB光疗者起始照射剂量为 0．04～0．12(0．08±0．01)J／cm2，结束光脱敏治疗时终 点照射剂量为0．23～0．51(0．32±0．08)J／cm2；整个 光脱敏治疗的累积照射剂量为(5．9±2．5)J，治疗 次数为(28±8)次。在照射剂量达到0．30 J／cm2时， 52例(85％)患者的皮损基本清除。患者在完成光 脱敏治疗后基本能耐受日常光照，甚至能进行短时 (持续曝光时间≤2 h)户外活动。18例未完成治疗 者起始照射剂量为0．04～0．12(0．08±0．02)J／cm2，终 点照射剂量为0．07～0．19(0．13±0．03)J／cm2，累积照 射剂量为(0．97±0．44)J，治疗次数为(9±4)次。两 组起始照射剂量差异无统计学意义(t=O．22，P=0．83)。

四、不良反应

79例患者在治疗过程中及治疗结束后照光部 位皮肤均出现色素加深，55例(69．6％)出现不同程 度的皮肤瘙痒，25例(31．6％)出现皮损增多，18例因表1完成及未完成NB—UVB光疗的CAD患者一般情况比较无法耐受瘙痒和(或)皮损增多而提前退出治疗，其 余患者上述不良反应经降低照光剂量、口服抗组胺 药或外搽糖皮质激素软膏后均能缓解。

五、NB-UVB光疗前后光试验结果变化

61例完成光疗的CAD患者中，19例在光疗结束 后的次年春季重复进行UVA—MED及UVB．MED测 定。治疗前，19例患者中16例对UVA敏感，16例对 UVB敏感，13例同时对UVA及UVB敏感。治疗后， 16例UVA敏感患者中6例UVA—MED恢复正常，6例 较治疗前升高2倍，4例无改善；16例UVB敏感患者 中11例UVB．MED恢复正常，3例较治疗前升高2倍， 2例无改善。

讨 论

CAD归类于免疫介导的光敏性皮肤病 (immunologically mediated photodermatoses，IMP)，其 发病机制虽尚未阐明，目前有两大假说：一是某些 原因导致CAD患者对光变应原的免疫反应过激；二 是光变应原和内源性变应原问存在交叉反应，从而 导致即使不再接触光变应原，内源性变应原仍可持 续引发免疫反应。光(化学)疗法通过提高患者 对紫外线照射的耐受性以阻止疾病发作，其可能的 作用机制包括导致皮肤色素加深、皮肤增厚、通过 下调皮肤抗原呈递细胞功能和抑制角质形成细胞 分泌促炎症细胞因子从而阻止CAD患者的异常免 疫应答等，临床上应用于包括CAD在内的一系列 IMP的防治。

补骨脂素长波紫外线(PUVA)、宽谱UVA、宽谱 UVB和NB-UVB光疗法以往均被用于CAD的预防 性治疗。NB—UVB的输出光谱集中在311 nm，与宽谱UVB相比，可通过提高治疗剂量以获 得疗效最大化，同时导致皮肤晒伤、光老化和癌变风险显著降低，临床上已基本取代 宽谱UVB光疗。与PUVA疗法比较，NB— UVB无需口服光敏剂，不产生光敏剂所致 的皮肤光毒性反应以及胃肠道反应、肝功 能损害、继发性白内障等一系列其他不良 反应，操作简便易行、安全性高，且疗效与 PUVA相当。因此，NB—UVB光疗法已逐 渐成为IMP光脱敏治疗的首选方法。目前国内CAD治疗仍停留在药物治疗阶段，光脱敏治疗尚未系统开展，亦未见相关文献报道；而欧美国家应用NB-UVB防治CAD也多为个案报道，尚无一致公认的最佳治疗方案。此外，欧美患者的人种及日光反应性 皮肤型与我国患者不同，其治疗参数亦不适合照搬 至我国患者。我们回顾性分析2008--2015年在我 科光疗室接受NB．UVB光脱敏治疗的CAD患者的 临床资料，发现77％的患者顺利完成治疗，说明大 部分CAD患者可以耐受NB—UVB疗法。

在NB—UVB光疗法的规范化实施方面，我们建议在每年的春季开始治疗，对于Fitzpatrick 1V型皮 肤CAD患者，推荐起始照射剂量为0．08 J／cm2，治疗 初期每周照射2～3次，根据前次照射反应确定下次 照射剂量，逐渐增加照射剂量至患者临床症状明显 改善后，减少治疗频率至每周1～2次，维持数周后 停止。本研究中平均终点照射剂量为0．32J／em2,而且 85％的患者在照射剂量达到o．30 J／cm2时皮损基本清 除，故我们推荐的终点剂量至少要达N0．30 J／cm2。整 个光脱敏疗程平均28次左右，时间跨度为2～3个 月。治疗期问主要不良反应为瘙痒和皮疹增多，系 对光照极为敏感的CAD患者对NB—UVB照射不耐 受所致，通过降低照射剂量、治疗过程中适当口服 抗组胺药或外搽糖皮质激素软膏，可将该反应降至 可控范围。我们还在初次光疗开始前予所有患者 单次肌注复方倍他米松注射液，以尽量避免或减轻 可能发生的不耐受反应。Khaled等[141用NB．UVB联 合口服糖皮质激素(1 mg·kg～·d～，疗程3个月)治疗 2例CAD(IV型、V型皮肤各l例)获得良效。与之比 较，我们在治疗开始前单次肌注复方倍他米松显然 更简单易行，易于被患者接受，同时也避免了长期使用糖皮质激素的不良反应。

既往研究显示，CAD病情严重度与光试验异常 程度相关，UVA／UVB—MED值越低往往提示病情越 严重n5i。本研究中，19例CAD患者在光疗结束后次 年春季重复进行光生物学测试，结果显示：治疗前 对UVA敏感的16例患者在治疗结束后12例UVA— MED值恢复正常或明显升高，而治疗前对UVB敏感 的16例患者在治疗结束后14例UVB．MED值恢复 正常或明显升高，说明NB—UVB光疗可有效降低 CAD患者对UVA和UVB的敏感程度，减轻疾病的 严重程度。

本研究发现，CAD患者的性别、年龄、病程以及 光生物学测定的不同光敏感状况不影响其对NB-UVB光疗法的耐受性，均可考虑进行光脱敏治疗。 Dawe和Ferguson[21认为，NB—UVB和PUVA疗法仅对 部分CAD患者有效，而对紫外线异常敏感的严重病例，任何光疗方案甚至同时系统应用糖皮质激素亦 无法起效。我们的研究显示，对UVA和(或)UVB异 常敏感的CAD患者NB—UVB光疗完成率并未显著 降低，说明UVA和(或)UVB异常敏感不影响光疗的 顺利实施，因此，即使是对紫外线异常敏感的严重 病例，亦可尝试用NB—UVB光疗法治疗。

参考文献略。

来源：中华皮肤科杂志，2017，50（8）：571-574.

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