导读：特发性面神经麻痹（Bell麻痹）是神经科的常见疾病，虽然诊断通常比较简单，但在诊断和评估当中，有一些警示征象尤其需要当心。为了避免误诊，需要对特发性面神经麻痹的评估要点熟稔于心，同时应当正确识别那些提示病因“另有其人”的警示征象。

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特发性面神经麻痹的评估

临床表现

面部无力症状通常在1～2天内出现，患者可能会因为发现牙膏、液体或食物从受累的一侧口角漏出来，眼睑无法闭合或者说话变得困难而就诊。许多患者可能会由于担心卒中的发生，而到急诊就诊。

在对患者进行评估时，关键的第一步是确定面部无力是外周性还是中枢性的。值得注意的是，虽然几乎所有患有卒中的偏瘫患者都有面部无力，但很少表现出症状，并且通常是被其他人发现，而不是被患者发现。

外周性和中枢性面部无力的鉴别要点是，中枢性麻痹的患者对侧面部上1/3是不受累的，而外周性麻痹患者所有表情肌均发生无力症状。外周性麻痹的患者无法抬起眉毛，睑裂增宽，鼻唇沟消失，无法鼓腮和吹口哨，微笑或示齿时口角歪斜。

尽管大多数特发性面神经麻痹患者可能没有注意到眼干的症状，但是泪腺的分泌受到面神经支配，因此患者确实需要适当的眼部护理和润滑，特别是对于眼轮匝肌无力严重的患者。不过，患者也可能由于眼轮匝肌下部无力而出现流泪的症状。

另外，虽然面神经还支配小涎腺，但患者较少出现口干。如果特发性面神经麻痹累及镫骨肌，患者还可能出现听觉过敏。

特发性面神经麻痹患者报告疼痛并不罕见，典型的疼痛范围包括耳周、乳突、面部。同时，患者也有可能报告面部“麻木”，但在体格检查中，应当具体询问患者所说的“麻木”是什么意思，在感觉检查中，患者面部的感觉通常是正常的。

鼓索神经的受累可导致同侧舌前2/3的味觉丧失，这有时可能是患者注意到的第一个症状。味觉的受损可能预示着患者预后较差，其他提示预后不良的相关因素还包括完全性面部麻痹、年龄较大、糖尿病、无耳痛。

辅助检查

如果患者的症状表现为典型的自发性、急性、单侧、孤立的外周性面神经麻痹，并且没有警示征象（见下文），那么既不需要实验室检查，也不需要影像学检查。

不过，临床上确实有很多患者还是接受了影像学检查。MRI可能表现为面神经的颅内段和迷路段的强化，但这并不提示其他诊断。正常的面神经也可能显示出膝状神经节和鼓膜-乳突段的强化。

电生理检查对特发性面神经麻痹患者几乎没有任何作用。美国耳鼻咽喉头颈外科学临床实践指南指出，不建议对特发性面神经麻痹患者进行电生理检查，绝大多数患者将恢复良好。出于预后判断的目的，可能对完全麻痹的患者进行检查，但也不太可能改变临床管理方案。

鉴别诊断中的警示征象

可能导致外周性面神经麻痹的病因非常多，不过，至少有50%的外周性面神经麻痹是由于特发性面神经麻痹引起的。如果患者没有相应警示征象，这一比例无疑会更高。只要保证面神经麻痹为自发性、发作72小时以内、无伴随症状、全身检查无异常、数月内可改善，并且没有警示征象，绝大多数病因都不会与特发性面神经麻痹混淆。

那么，前文中反复提到的“警示征象”都包括哪些呢？具体而言，共包括以下4类：

病史

外周性面神经麻痹是莱姆病最常见的神经病学表现。对于生活在疾病流行地区的患者，应当考虑到莱姆病的可能，特别是如果患者的面部麻痹为双侧或患者为儿童时。在面部麻痹出现时，患者可能没有其他提示莱姆病的临床特征（如游走性红斑），因此需要临床医生对此有所警觉。

面神经出茎突孔后，在分成5支之前会经过腮腺。在这一水平上，面神经的各个分支可能受到浸润性或压迫性病变的影响，并导致局部下运动神经元面神经麻痹，因此腮腺炎等头颈部疾病患者也可能出现面神经麻痹，而对于肿瘤病史患者，也要考虑到神经周围浸润的可能性。

病程

患者病程较长时应当考虑到其他导致面神经麻痹的病因，包括数周到数月的逐渐发病。由于大多数特发性面神经麻痹患者在几个月内均会有所改善，若患者病程中缺乏任何改善，或严重程度逐渐进展，均应引起重视。

大多数特发性面神经麻痹患者不会出现复发，不过有7%的患者会在同侧或对侧出现复发。当患者出现复发时，应当仔细寻找特发性面神经麻痹以外的病因，如结节病和其他炎性或浸润性疾病。此时应当进行进一步检查，包括影像学检查和腰椎穿刺等。

神经系统症状体征

神经系统检查中可能发现的警示征象包括双侧同时出现的面神经麻痹、其他颅神经受累、偏瘫、听力损失或眼球震颤、共济失调、水平凝视麻痹或全身无力等。对于双侧面神经麻痹的患者，需要认识到这可能是其他进展中的神经系统疾病的首发症状，如神经结节病、吉兰-巴雷综合征等。

头颈部症状体征

Ramsay-Hunt综合征为水痘-带状疱疹病毒（VZV）激活后出现典型的特发性面神经麻痹，主要表现为耳廓和外耳道红斑、疼痛、水泡样疹，并伴有耳鸣、耳痛、短暂感音性耳聋、眩晕或头晕等症状，提示前庭蜗神经也有受累。

Melkersson-Rosenthal综合征是复发性外周性面神经麻痹的另一个考虑因素，以裂隙舌、周期性唇部或面部肿胀为主要特征，不过许多患者并没有完整疾病特征，检查患者的舌部可能带来重要线索。

医脉通编译自：Reich S G. Bell's Palsy[J]. Continuum, 2017, 23:447.

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