导读:特发性面神经麻痹(Bell麻痹)是神经科的常见疾病,虽然诊断通常比较简单,但在诊断和评估当中,有一些警示征象尤其需要当心。为了避免误诊,需要对特发性面神经麻痹的评估要点熟稔于心,同时应当正确识别那些提示病因“另有其人”的警示征象。
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特发性面神经麻痹的评估
临床表现
面部无力症状通常在1~2天内出现,患者可能会因为发现牙膏、液体或食物从受累的一侧口角漏出来,眼睑无法闭合或者说话变得困难而就诊。许多患者可能会由于担心
在对患者进行评估时,关键的第一步是确定面部无力是外周性还是中枢性的。值得注意的是,虽然几乎所有患有卒中的偏瘫患者都有面部无力,但很少表现出症状,并且通常是被其他人发现,而不是被患者发现。
外周性和中枢性面部无力的鉴别要点是,中枢性麻痹的患者对侧面部上1/3是不受累的,而外周性麻痹患者所有表情肌均发生无力症状。外周性麻痹的患者无法抬起眉毛,睑裂增宽,鼻唇沟消失,无法鼓腮和吹口哨,微笑或示齿时口角歪斜。
尽管大多数特发性面神经麻痹患者可能没有注意到眼干的症状,但是泪腺的分泌受到面神经支配,因此患者确实需要适当的眼部护理和润滑,特别是对于眼轮匝肌无力严重的患者。不过,患者也可能由于眼轮匝肌下部无力而出现流泪的症状。
另外,虽然面神经还支配小涎腺,但患者较少出现口干。如果特发性面神经麻痹累及镫骨肌,患者还可能出现听觉过敏。
特发性面神经麻痹患者报告疼痛并不罕见,典型的疼痛范围包括耳周、
鼓索神经的受累可导致同侧舌前2/3的味觉丧失,这有时可能是患者注意到的第一个症状。味觉的受损可能预示着患者预后较差,其他提示预后不良的相关因素还包括完全性面部麻痹、年龄较大、
辅助检查
如果患者的症状表现为典型的自发性、急性、单侧、孤立的外周性面神经麻痹,并且没有警示征象(见下文),那么既不需要实验室检查,也不需要影像学检查。
不过,临床上确实有很多患者还是接受了影像学检查。MRI可能表现为面神经的颅内段和迷路段的强化,但这并不提示其他诊断。正常的面神经也可能显示出膝状神经节和
电生理检查对特发性面神经麻痹患者几乎没有任何作用。美国耳鼻咽喉头颈外科学临床实践指南指出,不建议对特发性面神经麻痹患者进行电生理检查,绝大多数患者将恢复良好。出于预后判断的目的,可能对完全麻痹的患者进行检查,但也不太可能改变临床管理方案。
鉴别诊断中的警示征象
可能导致外周性面神经麻痹的病因非常多,不过,至少有50%的外周性面神经麻痹是由于特发性面神经麻痹引起的。如果患者没有相应警示征象,这一比例无疑会更高。只要保证面神经麻痹为自发性、发作72小时以内、无伴随症状、全身检查无异常、数月内可改善,并且没有警示征象,绝大多数病因都不会与特发性面神经麻痹混淆。
那么,前文中反复提到的“警示征象”都包括哪些呢?具体而言,共包括以下4类:
❖ 1. 病史: ❖ 2. 病程:逐渐发病,或3个月内无改善,或出现复发 ❖ 3. 神经系统症状体征:双侧面神经麻痹;其他颅神经受累、全身神经系统受累症状等 ❖ 4. 头颈部症状体征: |
病史
外周性面神经麻痹是莱姆病最常见的神经病学表现。对于生活在疾病流行地区的患者,应当考虑到莱姆病的可能,特别是如果患者的面部麻痹为双侧或患者为儿童时。在面部麻痹出现时,患者可能没有其他提示莱姆病的临床特征(如游走性红斑),因此需要临床医生对此有所警觉。
面神经出茎突孔后,在分成5支之前会经过腮腺。在这一水平上,面神经的各个分支可能受到浸润性或压迫性病变的影响,并导致局部下运动神经元面神经麻痹,因此腮腺炎等头颈部疾病患者也可能出现面神经麻痹,而对于肿瘤病史患者,也要考虑到神经周围浸润的可能性。
病程
患者病程较长时应当考虑到其他导致面神经麻痹的病因,包括数周到数月的逐渐发病。由于大多数特发性面神经麻痹患者在几个月内均会有所改善,若患者病程中缺乏任何改善,或严重程度逐渐进展,均应引起重视。
大多数特发性面神经麻痹患者不会出现复发,不过有7%的患者会在同侧或对侧出现复发。当患者出现复发时,应当仔细寻找特发性面神经麻痹以外的病因,如结节病和其他炎性或浸润性疾病。此时应当进行进一步检查,包括影像学检查和腰椎穿刺等。
神经系统症状体征
头颈部症状体征
Ramsay-Hunt综合征为
Melkersson-Rosenthal综合征是复发性外周性面神经麻痹的另一个考虑因素,以裂隙舌、周期性唇部或面部肿胀为主要特征,不过许多患者并没有完整疾病特征,检查患者的舌部可能带来重要线索。
医脉通编译自:Reich S G. Bell's Palsy[J]. Continuum, 2017, 23:447.
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