作者：田宁 闫亭亭 陈奕 马莹 范玲 张松

电子胎心监护（electronic fetal monitoring，EFM）能通过监测胎儿心率的变化评估胎儿的宫内状况，是目前最常用的胎儿监护方法。而母胎动态心电图心率监测（maternalfetal Holter monitoring，简称母胎Holter监测）是1种新兴的胎儿监护方法，其采用经腹胎儿心电图（fetalelectrocardiograph，FECG）技术，得到评估胎儿心率的参数，FECG可获得真实的瞬时心率变异[1]，优于多普勒超声技术；通过对胎儿心电信号的监测、采集和数据转换，可分析胎儿的宫内情况。近年，国外学者对FECG的相关研究认为，FECG可精确有效地监测胎儿的宫内状况[2-3]，我国学者也在产科领域开展了相关的初步研究。

本研究基于FECG技术，监测胎儿心率的量化参数，包括胎儿心率基线（basal fetal heart rate，BFHR）、短变异（short-term variation，STV）、高变异周期所占比例（proportion of episodes of high variation，PEHV）、低变异周期所占比例（proportion of episodes of low variation，PELV）、加速力（acceleration capacity，AC）、减速力（deceleration capacity，DC）以及加速力与减速力的比值（AC/DC），此7个参数可描述胎儿中枢神经系统及自主神经系统的调节功能，本研究的目的是探讨7个量化参数的特征及其与高危妊娠的关系。

一、资料与方法

（一）观察对象

选择2015年6月1日至2016年8月1日在首都医科大学附属北京妇产医院自然分娩的单胎、头位、足月，且母胎 Holter资料完整的孕妇；排除多胎、胎儿畸形、宫内感染者。本研究共纳入75例孕妇，所有孕妇均签署知情同意书。

（二）诊断标准及分组

1. 诊断标准：高危妊娠包括胎膜早破、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限，诊断标准均参照《妇产科学》（第8版）[4]。可疑胎儿窘迫（2015年“电子胎心监护应用专家共识”[5]认为，根据EFM无法对胎儿窘迫明确诊断，但由于临床上尚延续以EFM进行监测和诊断，故本研究称为“可疑胎儿窘迫”）的诊断标准[4]：BFHR<100次/min，基线变异≤5次/min，伴频繁晚期减速或重度变异减速；EFM异常伴有羊水污染Ⅲ度者。重度变异减速指减速至<70次/min，持续>60 s[6]。

2. 分组：（1）是否为高危妊娠：75例孕妇按照是否为高危妊娠分为高危组（39例）和非高危组（36例）。其中高危组孕妇包括胎膜早破者14例，妊娠期高血压疾病者6例，妊娠期糖尿病者12例，胎儿生长受限者5例,妊娠期高血压疾病合并妊娠期糖尿病者2例。（2）是否有可疑胎儿窘迫：75例孕妇分娩后，根据产时胎儿是否发生可疑胎儿窘迫，分为可疑窘迫组（26例）和无窘迫组（49例）。

（三）非产时母胎Holter的监测方法

使用基于FECG 技术的母胎心电图监测记录仪即Monica AN 24 胎儿监护仪（英国Monica Healthcare 公司产品），进行非产时母胎Holter监测。在孕妇腹部放置5个电极片捕捉心电信号，电极1（白色）位于脐上3 cm处，电极2（红色）位于脐部左侧旁开5 cm处，电极3（绿色）位于脐部右侧10 cm处，电极4（黄色）位于耻骨联合上方6 cm处，相对电极（黑色）位于脐部左侧10 cm处；走纸速度为1 cm/min。分娩前1 周内监测1 次，至少持续14 h，读取监护仪中的FECG数据。母胎Holter监测技术的原理为，直接获取来自孕妇子宫内的胎儿心电信号，通过计算胎儿心电信号的R-R间期来计算胎儿心率。

（四）评价胎儿心率的量化参数

1. BFHR：指在无胎动和无子宫收缩影响时，连续10 min以上胎儿心率的平均值，正常值范围为110～160次/min[6-7]。

2. STV：是指每1次胎心搏动至下1次胎心搏动瞬时的胎心率改变，即每一搏胎心率数值与下一搏胎心率数值之差，这种变异估测的是2次心脏收缩时间的间隔[5]。因其是瞬间变化，一般在EFM监护图上无法用目测法加以辨认，而只有通过计算机或FECG才可获得[8]。Monica AN 24胎儿监护仪每秒自动提取4个R-R间期数值，实时计算平均STV。STV是以ms为单位来表示的胎儿心率基线变异的参数，通过计算有效的1 min内相邻3.75 ms之间胎儿心率的差异，记录两次心脏搏动间胎儿心率的瞬时改变[9]。

3. PEHV：高变异周期的定义为，至少连续5 min内的、每分钟胎儿心动周期间隔≥30 ms的时间段；高变异周期在总监护时间中所占的比例，即为PEHV[10-11]。孕28周以上的健康胎儿会出现活跃睡眠-安静睡眠的循环周期，活跃睡眠周期伴随有胎儿心率加速、胎儿心率正常变异（指振幅波动6～25 次/min）或显著变异（指振幅波动>25 次/min）[5]以及胎动；安静睡眠周期伴随胎儿心率微小变异（指振幅波动≤5次/min）[5]以及少量胎动。高变异周期对应于活跃睡眠周期。

4. PELV：低变异周期的定义为，至少连续5 min内的每分钟胎儿心动周期间隔≤30 ms（即连续5 min内，每分钟的最长心动周期和最短心动周期的差异均≤30 ms）的时间段。低变异周期在总监护时间中所占的比例，即为PELV[10-11]。低变异周期对应于安静睡眠周期。

5. DC：表示心率的调节中，迷走神经对较快心动周期的调节能力。自主神经中的迷走神经，是心脏的减速神经，其兴奋性增强时，心率变慢，心脏减速能力增加，DC增强[12]。通过相位整序信号平均技术(phase rectified signal averaging，PRSA)可计算DC，计算公式[13]为：DC=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]×1/4，其中X 为心率减速点对应的心动周期的平均值，单位为ms，结果为正值。

6. AC：表示心率的调节中，交感神经使较慢心动周期缩短的能力。自主神经中的交感神经，是心脏的加速神经，其兴奋性增强时，心率变快，心脏加速能力增加，AC增强。根据PRSA 可计算AC，计算公式[13] 为：AC=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]×1/4，其中X为心率加速点对应的心动周期的平均值，单位为ms，结果为负值。本研究中取AC的绝对值进行分析。

7. AC/DC：表示胎儿自主神经中，交感神经与迷走神经能力的比值。该比值>1.0时，提示交感神经支配占优势；该比值<1.0时，提示迷走神经支配占优势。

（五）统计学方法
采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以xˉ±s表示，组间比较采用独立样本t 检验、单因素方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.高危组和非高危组孕妇的一般资料及其新生儿结局的比较：两组孕妇的年龄、分娩孕周、可疑胎儿窘迫的发生率、新生儿出生体质量、1分钟Apgar评分分别比较，差异均无统计学意义（P 均>0.05）。见表1。

2. 高危组和非高危组孕妇的胎儿心率量化参数的比较：高危组孕妇胎儿心率的PELV高于非高危组，两组比较，差异有统计学意义（P=0.030）；两组胎儿的STV、BFHR、PEHV、DC、AC、AC/DC 分别比较，差异均无统计学意义（P 均>0.05）。

3. 有无可疑窘迫胎儿的心率量化参数的比较：可疑窘迫组和无窘迫组孕妇的胎儿心率的BFHR、STV、PELV、PEHV、DC、AC、AC/DC 分别比较，差异均无统计学意义（P 均>0.05）；其中可疑窘迫组PELV较无窘迫组有增加趋势。

三、讨论

（一）母胎Holter监测的特点

EFM虽广泛应用于胎儿监护，但其阳性预测值较低，结果易受到胎儿睡眠周期及医护人员主观判断的影响。

母胎Holter监测具有以下优势：
（1）极少出现胎儿心率减半、加倍即母儿心率混合的情况，可减少临床误判。
（2）监护仪器携带方便，在贴合电极且系统识别信号后无须再对孕妇做其他处理[14]，使用期间孕妇可随意活动。
（3）可持续监护，最长可进行24 h 监护，有助于长时间获知胎儿心率的变化情况。
（4）技术原理为直接获取来自胎儿的心电信号，通过计算R-R间期来计算得出胎儿心率相关的量化参数。与EFM的评价指标，如BFHR、基线变异、加速及减速等非量化评价指标相比较，母胎Holter 可直接提取BFHR、STV、PELV、PEHV等参数，其中PELV与胎儿安静睡眠周期相吻合；并可以通过专用的配套软件计算得出DC、AC、AC/DC；快速、方便，并能够捕捉到胎儿相邻心动周期的微小差异，准确率明显优于EFM[15-16]。

（二）胎儿心率的量化参数

纳入本研究的胎儿心率参数包括BFHR、STV、PEHV、PELV、DC、AC、AC/DC。其中BFHR、STV、PEHV、PELV这4个量化参数可直接在监护仪上读取得到，另可根据公式计算得到AC、DC、AC/DC[13,17]。

1. PELV和PEHV：孕28周以上的健康胎儿会出现活跃睡眠-安静睡眠的循环周期，活跃睡眠周期伴随胎儿心率加速、胎儿心率显著变异以及活跃胎动，安静睡眠周期伴随胎儿心率变异降低以及少量胎动。PEHV和PELV两个参数分别对应胎儿活跃睡眠周期及安静睡眠周期[10-11]。Serra等[18]使用Sonicaid System 8002 胎儿心率监护仪（英国OxfordInstruments Medical 公司产品），对不同孕周（25～42周）的胎儿心率参数进行分析，结果表明，随着孕周的增大，PEHV逐渐增大，直到妊娠41周达到峰值，随后开始减小；而妊娠41周后PELV数值增大，且频率增大，可能与过期妊娠导致的胎盘功能退化有关。Dawes等[19]对正常胎儿与发生慢性低氧血症和代谢性酸中毒胎儿的PEHV、PELV进行研究，结果发现，在STV 相同的前提下，孕28～40 周正常胎儿的PELV均低于发生慢性低氧血症和代谢性酸中毒的胎儿。本研究中，分别比较了高危组和非高危组孕妇的胎儿心率的PELV、PEHV，高危组的PELV明显高于非高危组；而可疑窘迫组和无窘迫组孕妇的胎儿心率的PELV比较，差异虽无统计学意义，但其中可疑窘迫组的PELV较无窘迫组有增加趋势。因此，PELV、PEHV与胎儿发生宫内窘迫和代谢性酸中毒的关系，尚需改进研究方法并增加样本量以进一步分析。

2. 其他量化参数：由于本研究的样本量有限，其他量化参数在不同组间无显著性差异，未能揭示高危组和非高危组孕妇的胎儿心率的其他量化参数的关系。但在国内外学者的研究中，这些参数都显示出了重要的临床意义，在此进行以下讨论：（1）BFHR和STV：BFHR和STV一直应用于临床胎儿心率变化模式的研究[4,6-7]。Hofmeyr等[20]使用与本研究相同的仪器监护妊娠20～24 周的胎儿心率，BFHR 为（148.0±5.8）次/min。本研究中以非高危组孕妇为例，平均分娩孕周为（39.5±1.3）周，胎儿BFHR均值为（139±8）次/min，低于前述研究中妊娠20～24周的BFHR均值。BFHR的下降趋势被认为是由于迷走神经在发育过程中逐渐占据主导地位而引起了心率下降，也有胎儿适应胎盘功能退化的说法[7]。而STV代表瞬时胎儿心率的变化，在预测胎儿缺氧、代谢性酸中毒甚至胎死宫内时优于长变异，STV值越低，胎儿发生窘迫及代谢性酸中毒的比例越高[20]。有学者研究了STV与胎儿结局的关系，发现随着STV的不断降低，胎儿不良结局的发生率逐渐增高[21-22]。英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）近期关于小于胎龄儿的调查及管理指南[23]中提出，基于计算机化的STV 变化是胎儿监护中最有用的预测因子，STV≤3 ms（胎儿娩出前24 h内）与胎儿代谢性酸中毒（54.2％）、早期新生儿死亡（8.3％）相关[23]。本研究中，高危组和非高危组孕妇的胎儿心率的BFHR、STV分别比较，均无差异，可能与本研究纳入的样本量小有关。

（2）AC和DC：心脏加速及减速能力的监测技术，是近年发现并提出的1 种检测自主神经张力的新技术。母胎Holter监测可得到代表胎儿自主神经系统调节功能的AC、DC及AC/DC，但相关研究国内较少，本课题组的既往研究发现，AC、DC与胎儿窘迫相关，但暂未发现与胎膜早破、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限存在相关性[24-25]，与本研究的结果相符。

母胎Holter可得到代表胎儿中枢神经系统及自主神经系统调节功能的量化参数，包括BFHR、STV、DC、AC、AC/DC、PEHV及PELV，高危妊娠如胎膜早破、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限孕妇的胎儿心率非产时PELV明显高于正常孕妇，其他参数未发现差异；暂未发现各项参数与可疑胎儿窘迫的相关性。

综上，基于FECG技术的母胎Holter监测方法在产科的临床应用尚处于起步阶段，PELV、BFHR、STV等量化参数的特点、变化趋势尚需进一步研究探讨，其与高危妊娠不良妊娠结局的关系将是未来临床研究的重点之一。

参考文献：略

来源：中华妇产科杂，2017，52（4）：270-273.

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