作者：河北医科大学第三医院创伤急救中心  张英泽

“顺势”理念源远流长，古代先贤大禹在治水过程中，通过对洪水进行疏导而非单纯填堵，此为顺洪水之势。我国中医治疗骨折，如传统手法复位和“8”字形绷带固定锁骨骨折，是骨折顺势治疗的雏形。但是由于历史的局限性，尤其是对人体解剖缺乏科学的认知，中医各种正骨术不能有目的地、科学地利用人体各种机械轴线和骨关节与软组织的运行特点来复位骨折，不能有效维持骨与骨的良好对位，容易造成骨折复位的丢失。

笔者以现代医学和科学技术为基础，提出了骨折顺势治疗理论，“顺势”主要体现在顺应人体骨与软组织的解剖特点和生理特性，对骨折进行“顺势”复位和“顺势”固定。人体经自然进化有多条机械轴线，例如人体下肢机械轴线是“髂前上棘一髌骨中点-1，2足趾之间”，即下肢负重力线；上肢不负重并有提携角，其械轴线包括“肩峰顶端-肱骨内外髁中心”和“尺桡骨中心-腕关节中心”。机体自身重力和软组织张力随机械轴线传导和转换，如果顺应机械轴线复位骨折，充分利用骨与软组织的生理特性，可达到“事半功倍”的效果。若与机械轴线相悖，不仅复位骨折所需力量大，而且容易导致旋转和成角，致使复位失败。笔者阐述骨折顺势复位固定理论的内涵，介绍该理论在各部位骨折微创治疗中的应用，为广大骨科医师提供新的思路。

骨折顺势复位固定理论的核心内容

顺势复位固定是骨折微创治疗的一种新理论和新方法，介于原始的中医正骨闭合复位理论和“切开复位、解剖对位、坚强固定”的AO理论之间。骨折顺势复位固定理论的核心是顺应机体的自然生理特性，切实保护骨折断端及其周围软组织，最大限度减少医源性次生损伤，对骨折进行有效闭合复位和微创固定。其主要内容包括：(1)复位方向与肢体轴线一致；(2)复位力量符合软组织与骨关节的运行轨迹，复位力量大且均衡持续；(3)利用骨折周围的肌肉、韧带、关节囊等软组织封套作用将牵引力转化为挤压、推顶作用使骨折自然复位；(4)骨对骨双向牵引，互为作用力和反作用力，直接作用在骨骼上；(5)减少对软组织的激惹和医源性损伤。

骨折顺势复位理论在骨折微创治疗中的应用

锁骨顺势复位器在锁骨骨折治疗中的应用  锁骨在生理状态下略呈外展位，上表面承受张力，下表面承受压力。锁骨的解剖位置非常重要，因此，在治疗锁骨骨折时应尽可能外展复位，恢复锁骨长度。应用髓内钉微创固定锁骨骨折开展较早，其优点是切口小，感染率低旧J。但传统采用髓内钉治疗锁骨骨折，由于周围肌肉的牵拉作用，无法解决锁骨短缩和旋转的问题，常因复位困难而不得不使用大切口暴露骨折断端。使用依据顺势复位理论设计的锁骨顺势复位器，可以闭合复位锁骨骨折并持续维持复位，有效纠正锁骨短缩和旋转，为微创治疗锁骨骨折提供基础，联合微创经皮接骨板固定术(MIPPO)是治疗锁骨骨折的理想方案。

骨盆后环顺势固定接骨板在骨盆骨折治疗中的应用  骨盆后环损伤约占骨盆损伤的60％，主要由交通伤及高处坠落伤造成。传统的手术方法包括骶髂螺钉固定、后方重建接骨板固定和髂腰固定等。传统手术方法存在的主要局限性包括：对于移位骨折复位较为困难；传统接骨板固定前需预弯，增加患者术中出血量及手术时间；对压缩或分离的后环损伤复位困难。根据顺势复位固定理念设计的可调式微创接骨板是一种同时具有复位和固定骨盆后环双重作用的内固定器械，且骨折复位固定的生物力学效果明显优于张力接骨板。新型接骨板两端固定后可以根据骨折移位的方向将螺杆进行伸缩逆向顺势复位骨折移位，显著降低了复位难度。该方法是根据在骨折移位方向同一力线上牵引复位的顺势理念，可获得理想的复位效果，同时可避免力在其他方向分散而导致骨折侧方移位或旋转移位，在固定的同时可对压迫的骶神经充分减压，可大幅缩减手术耗时及术中出血量，应用于临床取得了良好的临床效果。

顺势互动复位技术在股骨颈骨折治疗中的应用  难复性股骨颈骨折指经3次以上尝试闭合复位而不能达到解剖复位的股骨颈移位骨折，通常需切开手术治疗。Roden等认为，切开手术显露髋关节、牵拉骨块均会进一步损伤股骨头血供系统，导致股骨头坏死等并发症发生率较高。因此，难复性股骨颈骨折应该通过闭合复位技术达到满意复位。针对难复性股骨颈骨折，笔者提出了顺势互动复位技术，向位于骨折近端的股骨头穿入2枚3 mm的克氏针，把持克氏针使骨折近端与远端复位。其打破了传统骨折复位中远端对近端的原则，以近端对远端的方式实现了股骨颈移位骨折的闭合复位。应用顺势互动复位技术，减少了骨折端周围软组织损伤，降低了骨折不愈合率和股骨头坏死的发生率。

顺势双反牵引复位器在胫骨平台骨折治疗中的应用  胫骨平台骨折是常见的关节内损伤。一般采用切开复位内固定术治疗，术后感染率高达5％～14．2％。微创手术是降低胫骨平台骨折手术并发症发生率、获得更好疗效的良好途径。通过应用双反牵引复位器微创治疗胫骨平台骨折，经骨与骨之间直接牵引，有效恢复膝关节的正常力线，同时通过软组织的牵拉挤压使分离的骨块复位。当软组织的挤压作用不能使骨块解剖复位时，可联合应用顶棒经皮撑起等辅助复位方法对骨折块复位。该技术实现了各型胫骨平台骨折的微创治疗，大大降低了术后并发症的发生率，缩短了手术时间，减少了术中出血量，术后患者可早期功能锻炼，经长期随访，膝关节功能恢复良好。

顺势仿生固定装置在下胫腓联合损伤治疗中的应用  伴有下胫腓联合损伤的踝关节骨折，约占各类踝关节骨折的8％～10％。若不能及时有效治疗，将严重影响踝关节功能，造成踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎。AO皮质骨螺钉是治疗下胫腓联合损伤常用的固定方法，但其属于刚性固定，不符合下胫腓韧带的生理特性，限制腓骨在轴向及侧方发生微动，术后内固定松动、断裂发生率较高。

近年来，有学者应用Suture-button技术治疗下胫腓联合损伤取得满意疗效，该技术属于弹性生物固定，有利于患者早期负重锻炼。但短期随访发现，弹性钢板可引起局部刺激及骨溶解，固定物松动也时有报道，临床应用受限。下胫腓联合顺势微创固定器装置将弹性固定与刚性固定的优点相结合，利用螺栓加压的作用能够同时实现复位、固定效果，有效节省手术时间。为尽可能顺应下胫腓联合复合体的解剖特点，在术中进行钻孔时，注意钻孔方向与冠状面呈25º～30º夹角，与胫骨踝关节面呈10º～15 º夹角。这与下胫腓联合复合体的作用力方向一致，能够有效降低术后创伤性关节炎等并发症的发生率。同时，装置尾部的线扣结构也不会影响下胫腓联合的微动功能。患者术后可更早地进行踝关节伸屈锻炼，不必担心内固定断裂的风险。

顺势内加压复位固定系统在跟骨骨折治疗中的应用  跟骨骨折约占成人全部骨折的3．12％，占成人足部骨折的30．34％，其中关节内骨折约占57．95％。近二十年来，跟骨骨折手术治疗已日益普及，但术后软组织并发症发生率较高，采用扩展的“L”形外侧切口复位骨折钢板内固定治疗跟骨骨折，皮缘坏死、切口感染等并发症发生率平均约16％。因此，微创治疗跟骨骨折仍然是一个具有挑战性的难题。跟骨骨折顺势内加压复位固定系统从减少切口皮缘坏死和感染率角度出发，可达到以下目的：(1)恢复跟骨BShler角、Gissan角及跟骨负重轴线；(2)纠正跟骨变宽畸形，防止腓骨长短肌肌腱腱鞘炎；(3)纠正跟骨变短，防止扁平足；(4)切口选择、复位技术及内置物安放应尽可能地减少软组织创伤。

该复位固定体系的优势包括：(1)解剖接骨板与跟骨外侧面完全贴合，呈闭环结构，力学强度大，接骨板前上方钉孔位于距下关节面下，可经该孔置入螺钉，将跟骨后关节面抬起复位后并向载距突方向打入加压骨栓；(2)跟骨加压骨栓可最大限度纠正跟骨变宽畸形，恢复跟骨宽度，是减轻术后疼痛的关键，而且加压骨栓的易断槽设计，极大地方便手术操作；(3)经小切口插入解剖钢板，于皮瓣下方进行跟骨内加压，先复位后固定顺势治疗，可以充分恢复跟骨宽度、高度及足弓，最大限度保护软组织，因而不仅复位满意，而且软组织并发症发生率低。

总结与展望

微创治疗是医学发展的必然趋势，骨折的微创治疗不能仅仅体现在切口小、术中出血量少等方面，更重要的是顺应人体的生理和生物学特性。顺势复位固定理论强调顺应肢体的机械轴线、软组织和骨关节的运行轨迹及四肢长骨牵引力的分布规律来治疗骨折，利用软组织张力进行顺势复位及固定，提高复位固定的效率和效果，最大限度保护骨折断端及其周围软组织的生物学活性，减少干预性次生损伤，有效保证骨折愈合。

任何事物均有其特定的自然规律，我们只能认识、掌握并顺应这些规律，而不能强行改变、背离或消灭它们。医学应以尊重自然界和人体的生物学规律为前提，在实践中不断发展。骨折顺势治疗是充分利用自然规律的积极治疗，而不是消极的、降低骨折复位固定质量的“自然”治疗。骨折顺势复位固定理论需要广大骨科同仁在充分认识并尊重人体生理特性与解剖特点的基础上，不断完善，不断革新，为各类骨折患者提供更好的治疗。

来源：中华创伤杂志2017年7月第33卷第7期

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