作者：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科（陈冰、李文献）
杓状软骨脱位是一种少见的围手术期并发症，以声带固定为特征。1974年Prasertwanitch报道了首例杓状软骨脱位。目前国外已有报道病例不足200例，尽管缺乏前瞻性系统研究，其发病率被认为低于0.1％，国内报道的发病率约为0.062 5%，但实际发病可能更多，因为有一部分患者可能被误诊为声带麻痹。已报道的病例大多为成年人，仅有Roberts等报道过1例新生儿病例，Chowdhury等报道过1例CHARGE综合征（眼组织缺损、耳聋、肺动脉狭窄、室间隔缺损和主动脉弓异常）的婴儿，以及Mallon等报道了11例儿童病例。目前已报道的杓状软骨脱位病例大多是气管导管插入或拔出导致的并发症。随着以喉罩为代表的声门上气道工具使用增加，与其相关的杓状软骨脱位病例亦有报道。
1.杓状软骨解剖结构
杓状软骨成对，坐落在环状软骨板上缘两侧，分为一尖、一底、两突和三个面。底与环状软骨板上缘构成环杓关节。由底向前伸出的突起称声带突，有声韧带附着。向外侧伸出的突起称肌突，大部分喉肌附着于此。环杓关节由环状软骨板上缘关节面和杓状软骨底构成。该关节与矢状面大概成45°角，与水平面大概成45°角；在该关节上杓状软骨可沿垂直轴向内、外侧旋转，内旋使声带突相互靠近，缩小声门；外旋则作用相反，开大声门。环杓关节还可作前、后、内、外等方向上的滑动。环杓关节功能的完整性对气道保护和发声都很重要。
2.脱位原因
围手术期发生的杓状软骨脱位大多与气管插管有关，使用喉罩、McCoy喉镜和双腔导管插管以及上消化道
CHARGE综合征患者通常上呼吸道功能异常，喉部视野较差，存在多次插管风险，因此容易发生杓状软骨脱位或半脱位。与成年人相比，新生儿的咽腔更具弹性，因此不易发生杓状软骨脱位。Mallon等的研究中有一部分是
3.脱位类型
按脱位程度，杓状软骨脱位可分为全脱位和半脱位。杓状软骨全脱位指杓状软骨与环状软骨完全分离；杓状软骨半脱位指杓状软骨与环状软骨关系异常，但关节面仍有部分相连接。目前国内外尚未见有明确的客观指标来界定两者的区别。按脱位方向，杓状软骨脱位可分为前脱位和半脱位。典型的前脱位导致杓状软骨向前内侧移位，后脱位导致其向后外侧移位。杓状软骨脱位通常是单侧的前脱位或后脱位，但也有双侧或任何方向的脱位。
4.脱位机制
Quick和Merwin描述了3例插管损伤导致的左侧杓状软骨后外侧移位。他们认为，左手持喉镜右手插入气管导管，使远端1/3的气管导管把压力都施加在左侧的杓状软骨，从而导致其半脱位。Rober认为拔管时套囊未完全放气会导致后脱位。前脱位多见于插管损伤。Close等阐述了3种前脱位的可能机制。机制一：喉镜片插入到环杓关节后，提升杓状软骨的位置导致其向前移位。机制二：随着喉镜片压迫会厌、杓状会厌襞和杓状软骨前侧，气管导管插入声门时可以拉住杓状软骨导致其向前移位。机制三：气管导管或导芯无意识地接触杓状软骨可能导致其半脱位。Paulsen等进行了离体实验，阐述了半脱位的机制。他们认为插管创伤并不会直接导致杓状软骨半脱位，而是形成关节积血或骨折，使关节表面固定于异常位置，进而发生关节强直。
5.临床表现
杓状软骨脱位的临床表现以声带固定为特点，最常见的症状是声音嘶哑，其次是发声疲劳、
6.诊断
准确的诊断依赖于病史、临床表现、体格检查和辅助检查。
6.1病史
有气管插管、喉罩、上消化道内镜、McCov喉镜和鼻胃管等插入史。
6.2临床表现
有声音嘶哑、吞咽困难、咽部疼痛等症状。
6.3体格检查
体格检查通常不能获得很多相关信息，应该对嗓音进行细致描述，并应检查颈部是否有瘢痕、擦伤等。
6.4辅助检查
6.4.1喉镜
通常可见声带运动减弱、杓状软骨水肿、双侧杓状软骨不对称，还有一些细微的迹象：声带不随着音调升高而延长，双侧声带长度或声带突的高度异常等，以上均提示有杓状软骨脱位。“挤压征”的缺失可以最有效地区分声带麻痹和杓状软骨脱位。挤压征是发声时一侧杓状软骨受对侧撞击导致的杓状软骨被动运动，在梨状窝的中后部和同侧杓状软骨的侧面最明显。在声带麻痹时，虽然声带运动减弱，杓状软骨仍被动运动，挤压征存在；相反，杓状软骨脱位时挤压征缺失，这时尽管有双侧杓状软骨的接触，但脱位侧的杓状软骨仍保持静止。挤压征的缺失提示环杓关节功能异常。前脱位时，患侧声带较对侧变短、变低，后脱位时则相对更长和更高，两者都有挤压征的缺失。术中可在直视喉镜下进行杓状软骨触诊以明确诊断，这对于儿童病例尤其重要。
6.4.2喉
喉肌电图是鉴别神经源性损伤和机械性关节异常的重要方式。喉返神经损伤致声带麻痹时，肌电图表现为电活动缺失，或者仅为不稳定的细颤信号；而单纯机械性异常（如杓状软骨脱位）时，肌电图多正常。但是，甲杓肌出血后纤维化亦可引起其肌电图异常。Mallon等对5名儿童患者进行了喉肌电图检查。其中2名儿童的肌电图显示正常，而另3名儿童显示有中到重度的肌电信号渐弱，提示喉返神经损伤。但所有儿童都在喉镜下确诊了杓状软骨脱位。所以行喉肌电图检查时应该检测多条肌肉，并细心解读其结果，这对于有持续创伤性损伤的患者尤为重要。
6.4.3 CT
怀疑杓状软骨脱位时CT对于明确诊断很有价值。通过cT影像可以明确环状软骨和杓状软骨的关系。当环杓关节消失时，CT扫描有助于杓状软骨脱位的确诊，但需要确保1 mm或更薄的扫描间距，且必须通过正确的扫描平面。CT结果阳性有助于确诊杓状软骨脱位，但阴性结果亦不能排除诊断。通过CT可以鉴别杓状软骨脱位和喉返神经麻痹所致的声带运动障碍，虽然二者在CT上都会显示杓状软骨不对称，但喉返神经麻痹时不会出现环杓关节腔消失。CT的缺点主要在于部分患者因骨化不全而导致环杓关节不显影，尤其对于儿童病例，因此约有一半的儿童病例CT会漏诊。年轻患者中，环状软骨经常到40多岁才骨化，因而也难以判断。
7.治疗
7.1 自动复位
有极少数患者可以自动复位，通常与
7.2闭合复位术
闭合复位术是杓状软骨脱位的标准治疗方法。在24～48 h内进行复位的效果最好，在术后10～35 d复位均有效。如果患者可以耐受，复位术可在局部麻醉和镇静下实施，患者可以耐受操作同时保持清醒配合手术，以方便监测其声音。前脱位时用Hollinger喉镜，后脱位时用3号Miller喉镜，使用合适的力量将杓状软骨拨回到其生理解剖位置。复位成功后，声音质量将得到提升，之前的症状将减轻。
7.3开放复位和固定
当内镜下闭合复位失败时，可考虑开放复位和固定。开放复位时，使用杓状软骨内收旋转通路，进入关节内，如果关节已经毁坏，术中将重塑关节，将杓状软骨放置在使声带突位置最佳处。术中患者需保持清醒，以便发声时调节声带突的位置。
7.4语音疗法
语音疗法是一种无创的辅助疗法。对于拒绝手术的患者可能有用，应该向每个患者提倡这种疗法，可与闭合复位术联用。语音治疗应该在确诊后立即实施，治疗包括一般发音练习、喉部放松技术以及利用正确的补偿方法来减少呼吸做功。语音疗法对年龄较小的孩子可能效果不佳，因为他们无法很好地理解并执行声音调整技术。
7.5辅助治疗
成功复位后，还要评估关节稳定性。后脱位复位后如果怀疑有再脱位的可能，可以进行甲杓肌旁脂肪注射或环杓后肌肉毒素注射。如果前脱位后关节稳定性差，可以进行甲杓内肌肉毒素注射。环杓关节内类固醇注射可以减轻炎症，促进修复。
8.预后
如果能得到及时诊断和治疗，超过一半的患者可以恢复至正常，即声音恢复至损伤前状态；不到一半的患者症状虽然得到明显改善，但不能恢复至损伤前水平；只有一小部分患者症状只有轻微改善或没有明显好转。Rober认为10周内进行有效干预都有望得到较好的结局，但延迟治疗可能导致瘢痕形成和关节强直，可以纠正高度差，却不能重建关节运动。治疗后声音恢复的时间与手术中气管插管持续时间没有相关性。
9.预防
麻醉医师或内镜医师在将导管或器械置入气管前，需争取获得最好的视野，看清声门裂，避免盲探损伤声门周围结构。麻醉医师须正确熟练掌握插管手法，手法应稳、准、轻、快；选择粗细合适的气管导管；麻醉诱导期充分的肌肉松弛，准确判断插管时机，避免发生呛咳、吞咽，降低插管时喉肌张力；禁忌助手不适当的喉外按压比。经声门置入管道时，需注意调整方向，不要对杓状软骨施加压力过大。最后，当拔出气管导管时，应记住抽空气囊。
10.结语
杓状软骨脱位是一种少见的围手术期并发症，但其临床症状没有特异性，应引起围手术期医师的重视。其鉴别诊断、解剖诊断、治疗方面等亦缺乏统一的标准，需要进行更深入的研究。早发现、早诊断、早治疗有助于改善杓状软骨脱位的预后。
来源：国际麻醉学与复苏杂志2016年11月第37卷第11期
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
